第五百六十章
這一章我寫一下《傷寒》中的五個瀉心湯。
瀉心湯主要針對的是“心下痞”證，“心下”這個位置在身體胸骨劍突下麵，是以任脈的“中脘穴”為中心點的部位，之所以叫“心下”，是因為中醫認為胸骨中下段是“心”所在的位置，這跟現代醫學有一點差異，但差異不大，因為現代解剖學上，心臟的位置位於在胸腔正中偏左側一點，心尖朝向左前下方，整個心臟的形狀不是一個正水滴形，而是一個向左傾斜的水滴形，這跟我們普通人想象的心臟的位置不一樣，有興趣的朋友可以看一看人體解剖模型。
囉嗦一下啊，我們現代醫學說的“心絞痛”不是左側胸部疼，而是胸骨中下段部位疼痛，這疼痛的位置正是中醫認為的心臟所在的位置。這個位置也是傷科中的“死穴”之一，狠狠擊打這個位置可以致命。
有些中醫愛好者認為“心下”是現代醫學所說的“胃”，這也有一點不準確，因為中醫認為的五臟是五個係統，而不是現代醫學上的臟器，這是學中醫一定要轉變的思路，不能將中醫認為的“五臟”簡單認為是現代解剖學上的五個臟器。
確定了“心下”這個位置後，我們再說“心下痞”，《傷寒》中對“痞”的解釋是“滿而不痛此為痞”，心下痞意思是圍繞中脘穴及其周圍感覺非常脹滿，但不痛，摁的話是軟的，沒有硬物感。如果脹滿而痛，同時深摁有硬物感的就不是“心下痞”，而是“結胸”。
“心下痞”和“結胸”是兩個不同的病，“心下痞”好治，“結胸”比較難治，當然，現在中醫也很難遇到“結胸證”的患者，假如普通診所的中醫遇上“結胸症”的患者，建議還是讓患者去醫院吧，治這種病的收益和風險不成正比，哈哈哈……。
好了，說完了心下痞，我們說處方。
針對心下痞，仲景先師寫了五個處方，分彆是“大黃黃連瀉心湯”“附子瀉心湯”“半夏瀉心湯”“生薑瀉心湯”“甘草瀉心湯”。
“大黃黃連瀉心湯”主要針對的證是“心下痞，按之濡軟）關上脈浮。”這是“正心下痞”，沒有任何它證，患者感覺心下是脹滿的，摁脹滿的位置是軟的，寸關尺三部中關脈是浮脈，準確說是“浮大”脈，有些患者是左關右關都是浮脈，有些患者是右關脈是浮脈。關脈浮者是內有積食。
“大黃黃連瀉心湯”由大黃和黃連兩味藥組成，君藥是大黃，用大黃為君藥取大黃苦寒性烈善走竄之力，因為關脈浮內有積食，所以用大黃的走竄之力暢通腹部，用黃連是取其苦寒清火之力。心下痞是因為火熱結於心下而成的，用大黃是暢通腹部的同時去火熱，用黃連是正去火熱。
“大黃黃連瀉心湯”這方子粗看好像有點疊加用藥的意思，因為大黃是苦寒藥，黃連也是苦寒藥，兩位苦寒藥用在同一處方貌似有點疊加用藥的感覺，但我們看一下仲景先師是如何用這兩味藥的，《傷寒》中仲景先師在此方下麵備注是“右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。這裡的“麻沸湯”古籍上這樣解釋“麻沸湯者，言湯沸時泛沫之多其亂如麻也。”所以麻沸湯就是開水。
用開水泡大黃和黃連，由於不是煎煮的，所以性不是很烈，不會傷正氣，隻取大黃苦寒善走竄之力，取黃連苦寒去火之力，這兩味藥合起來正好構成了清火熱之力強而兼具走竄之力且不傷正氣的一個處方，用在“正心下痞”正好是對證的。
看完“大黃黃連瀉心湯”後，我們再看“附子瀉心湯”這一處方。
“附子瀉心湯”是由四味藥組成，分彆是“大黃、黃連、黃芩、炮附”。主要針對的證是“心下痞，而複惡寒，汗出者”。這是“正心下痞”又兼具惡寒出汗之證。心下痞是在上，火熱交結；而汗出惡寒則是在下，少陰陽氣不固。
這是典型的上熱下寒的證，但這個上熱又不是很強，僅是“心下痞”而已，所以在“附子瀉心湯”這一處方後，仲景先師的備注是“右四味，切三味以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。”
意思是附子瀉心湯中，將大黃、黃連、黃芩用開水泡，炮附子煎煮，最後合起來服用。
這一處方是在“大黃黃連瀉心湯”的基礎上加了“黃芩”和“炮附子”兩味藥。
大黃、黃連、黃芩這三味藥都是苦寒之藥，市麵上好多資料講大黃為泄下之藥，黃連清中焦濕熱、黃芩清上焦之熱，再加一味黃柏，黃柏是清下焦之熱，這種解釋完全是對的，本不想再多囉嗦了，畢竟要詳細將這四味藥全部解釋通得需要兩章的文字，而且還會涉及到藥材的“氣、質、象神）”上。
在這裡我稍微補充一下，因為如果不補充一下，就無法詳細解釋“附子瀉心湯”這一處方。
簡單補充就是大黃氣烈內有油質，走竄之力強而兼清熱之力；黃連正苦，燥而無氣，故守而不走，且黃連正苦而無氣，故入血分而不入氣分；黃芩得甲膽之氣，且內有孔道象腸膽之孔道，故能清孔道相火。
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也有正火用黃連、相火用黃芩、陰火用黃柏一說。
好了，我們繼續回到“附子瀉心湯”這一處方，其中大黃、黃連的用藥原因跟“大黃黃連瀉心湯”是一致的。煎煮炮附子是為了治療“惡寒出汗少陰之證”。
至於用黃芩，第一種解釋是，我們假設此方中沒有黃芩，用熱開水泡的大黃黃連這兩味藥是從上往下清熱，而炮附子是從下往上複陽，說的“玄之又玄”一點，就是大黃黃連夾熱下行時會跟炮附子攜陽上升之力相撞，相撞之後大黃黃連所夾之熱會被撞散而四散入孔竅縫隙之中成為伏熱，所以“附子瀉心湯”這一處方中用黃芩是防止熱入孔敲縫隙之中。
第二種解釋是，黃連守而不走，黃芩清熱兼具走竄之力，入此方配大黃增強泄下之力，配黃連增強清熱之力，大黃黃連黃芩三味藥合起來，清熱兼泄下之力會強於大黃黃連組成的“大黃黃連瀉心湯”。這也能說明“附子瀉心湯證”比“大黃黃連瀉心湯證”嚴重一點。
再囉嗦一下點，“附子瀉心湯”中大黃黃連黃芩用開水泡，炮附子用煎煮方式，最後兩湯合二為一服用，這種做法的目的是消除藥物“格拒”的作用，因為“附子瀉心湯證”是上熱下寒的證，用藥也得寒熱藥並用，寒熱藥並用時會出現藥物“格據”的問題，而且此方沒有“調和諸藥”的甘草，所以更會出現寒熱藥物成“格拒”之勢，用開水泡藥，取其性浮之義，煎煮取其下沉之義，大黃黃連黃芩三味藥泡發入藥是為了走上中焦，而附子煎煮用藥則是為了入下焦，極好的解決了藥物“格拒”問題。
好了，“大黃黃連瀉心湯”和“附子瀉心湯”這兩個處方寫到這算是寫完了。
上一章結尾處娛樂會所的那妹子叫全長樂，她是從“熱、寒、逆、水、虛”五個方麵解釋了瀉心湯，她解釋的很對，她也是我當年行走江湖時遇上的第一個真正意義上懂中醫的人，我跟她還會有很多交集，後文中我再寫她。
在這裡我就不接著全長樂的觀點去解釋剩下的三個瀉心湯了，因為我覺得全長樂解釋的已經很全麵的，我換個方式，隻從虛實兩方麵解釋。
上文中的“大黃黃連瀉心湯”和“附子瀉心湯”所麵對的患者是心下痞的基礎上內有積食，屬於是實證，所以兩個處方皆有大黃，而且這兩個方子所麵對的患者都沒有脾虛之證，所以沒有補脾之藥。
“半夏瀉心湯”“生薑瀉心湯”和“甘草瀉心湯”所麵對的心下痞是虛證，患者皆具有脾虛的問題，所以這三個處方中皆有補脾之藥。
“半夏瀉心湯”所對應的證在《傷寒》隻寫了“滿而不痛此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。看字麵意思好像隻是“滿而不痛”這一證，如果僅這一證的話不需要“半夏瀉心湯”，用“大黃黃連瀉心湯”即可，所以我們應該再次細細分析一下“半夏瀉心湯”對應的條辨。
原文我在這就不寫了，條辨起先說的是患者嘔而發熱，柴胡湯證具，未用柴胡湯而誤用攻下之藥，出現心下滿而不痛的證，原文中“滿而不痛此為痞，柴胡不中與之”，這裡之所以寫“柴胡不中與之”，說明患者心下滿而不痛的基礎上兼具了柴胡證，如果沒有兼具柴胡湯證，按照仲景先師言簡意賅的寫作風格，那不會出現“柴胡不中與之”這一句話。
我們根據“半夏瀉心湯”這一處方逆推此方中患者兼具什麼柴胡證，柴胡證是“往來寒熱胸脅苦滿心煩喜嘔等”，“半夏瀉心湯”的組成是“半夏、黃芩、人參、甘草、大棗、黃連、乾薑”這七味藥，其中“半夏、黃芩、人參、甘草”在小柴胡湯方中也有，沒有“柴胡”和“生薑”說明患者沒有“往來寒熱”和“胸脅苦滿”之證，有“半夏”說明患者有“嘔吐”的情況，因為在《傷寒》中，仲景先師在“嘔吐”之證上一般優先考慮的是“半夏”這味藥。
所以我們可以逆推出來“半夏瀉心湯”所對應的證是“心下痞兼喜嘔”，可能有它證，但中醫講究抓主證，所以在臨床中隻要遇到病人心下痞兼喜嘔，就可以考慮用“半夏瀉心湯。”
知道了“半夏瀉心湯”所對應的主證後，我們再分析這一處方，這一處方中有黃芩黃連，少了大黃，少了大黃的原因是因為此方對應的病人內無積食，而且病人有脾虛的問題，所以不用性烈的大黃，改用“黃連和黃芩”，黃連清熱去火而不走，黃芩清熱去火的同時兼具走竄之力，黃芩黃連的目的是去心下痞火。
用半夏是因為患者有“喜嘔”，用半夏降逆止嘔吐。
用“人參、炙甘草、大棗”是為了正補脾，這三味藥也是仲景先師書中的“補脾正藥”。
用“乾薑”是為了補脾陽，因為脾虛的根本是脾陽虛，如果脾陽不虛是很難出現“心下痞”的問題。
這一處方中有“乾薑”這一熱藥，有“黃連黃芩”兩味寒藥，猛然看是寒熱藥並用，其實這兩種寒熱藥不是一個“係統”的，即使沒有調和諸藥的“甘草”，同用也不會出現藥物的“格拒”問題，因為乾薑溫土中之陽入氣風，而黃連黃芩則是清火入血分，藥物“格據”問題常規出現在寒熱藥同入氣分或者同入血分的情況下。
我們繼續看“生薑瀉心湯”這一處方，“生薑瀉心湯”對應的主證是“心下痞、乾噫食臭、脅下有水氣，腹中雷鳴下利。”這幾證中“心下痞和乾噫食臭”跟“半夏瀉心湯”中的“心下痞和喜嘔”是一致的，都是“氣逆”的問題，故要用到“半夏瀉心湯”。
“脅下有水氣、腹中雷鳴下利”說明患者腹中具有水證。生薑這味藥“味辛內有汁水”，故能散水氣，“生薑瀉心湯”方的君藥是“生薑”，目的是散腹中之水氣，所以“生薑瀉心湯”是在“半夏瀉心湯”的基礎上根據腹中有水氣這一證，對應的加了“生薑”這味藥而形成的。
“甘草瀉心湯”對應的證是由於脾陽虛弱兼具水證的“生薑瀉心湯”由於誤治，造成“脾虛兼客氣上逆”的虛逆證，此方是“生薑瀉心湯”中減了“生薑”和“人參”兩味藥，增加了“炙甘草”的量而形成的。
之所以減去“生薑”，是因為此證胃中虛，已經沒有了水氣。
減去“人參”是因為此證“客氣上逆”，加“人參”會加劇“客氣上逆”的問題。
增加“炙甘草”是因為此證胃中虛，用炙甘草補足胃中虛。
好了，寫的太累了，本章到這裡就結束吧，不足之處需要補充的後文書中我再補充。
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