瓜蒂散方
瓜蒂一分，炒至顏色發黃）、赤小豆一分）
將上述兩味藥分彆仔細搗碎並過篩，製成散劑後混合均勻。取一錢匕的量，用一合香豉，加入七合熱水，煮成稀粥狀，濾去藥渣，取其湯汁來調和藥散，趁熱一次服下。若服藥後沒有嘔吐，可稍微增加藥量再次服用，直至暢快地嘔吐後便停止。但凡有失血情況或血虛的人，不可使用瓜蒂散。
【方解】胸中乃是清陽彙聚之地。各種邪氣侵入胸腑，阻滯陽氣，使其無法宣暢通達，進而導致胸滿痞硬，熱氣上衝，出現煩躁口渴、心中煩悶，有想要嘔吐的感覺。脈象呈現數促之象，這表明是熱邪鬱結；若出現胸滿痞硬，氣向上衝逆至咽喉，呼吸不暢，手足發冷，想嘔卻又吐不出來，脈象呈現遲緊之象，這則是寒邪鬱結。但凡胸中出現寒熱之邪，與氣、飲相互鬱結而引發疾病，想來並非汗法與下法能夠治療，必須使用酸苦湧泄之類的藥物，使邪氣向上湧出，如此上焦得以通暢，陽氣得以恢複，痞硬症狀能夠消除，胸中就能恢複調和。瓜蒂苦寒之性極強，赤小豆味酸，二者相互配伍，能夠疏解胸中的實邪，堪稱吐劑中的上乘之選。
之所以要用香豉汁來配合服用，是借助穀物之氣來顧護胃氣。服用後若不嘔吐，就稍微增加藥量再服，暢快嘔吐後即停止，這是擔憂損傷胸中的元氣。這個方劑的奏效速度，比汗法與下法更為迅速，此即所謂的汗、吐、下三大治法。如今的人不理解仲景、子和的精妙深意，棄之不用，實在令人惋惜！然而，凡是有失血、血虛的人，胸中的氣液已然虧虛，不可輕易使用，特此明確禁忌。
病發於陽，卻反而使用下法，熱邪乘虛而入，因而形成結胸；病發於陰，卻反而使用下法，因而形成痞症。之所以會形成結胸，是因為下法使用過早的緣故。
【注釋】這是對結胸與痞硬成因的全麵闡釋。中風屬於陽邪，所以稱病發於陽。不用發汗之法解表，反而采用下法，熱邪便會乘虛侵入，由此形成結胸。傷寒屬於陰邪，所以稱病發於陰。不用發汗之法解表，反而采用下法，熱邪乘虛侵入，由此形成痞硬。之所以會形成結胸與痞硬，是因為在表症尚未解除時就過早地使用了下法。病發於陰時，沒有提及熱邪入內，這是文字上的省略。然而，病發於陽而誤用下法的，並非不會出現痞硬的情況；病發於陰而誤用下法的，有時也會形成結胸。這實在是因為人的體質各不相同，邪氣有時會從實轉化，有時會從虛轉化。
【集注】張兼善說：風邪入裡就會導致結胸，寒邪入裡就會導致痞證。但這些病症都是由太陽病發展而來，並非其他獨立的陰症、陽症。
患太陽病，脈象浮而動數。浮脈主風邪，數脈主熱邪，動脈主疼痛，“數則為虛”一句，懷疑是衍文）。伴有頭痛、發熱，微微盜汗，卻反而怕冷，這表明表症尚未解除。醫生反而用攻下之法，致使動數之脈變為遲緩之脈，胸膈內部疼痛拒按，胃中空虛，外邪擾動胸膈，出現呼吸短促、煩躁不安，心中煩悶不適。這是因為陽氣內陷，胃脘部因而痞硬，就形成了結胸，應當用大陷胸湯主治。如果沒有形成結胸，隻是頭部出汗，其他部位無汗，汗到頸部為止，小便不利，身體必然會發黃。
【按語】“數則為虛”這一句，懷疑是多餘的文字。
【注釋】患太陽病，脈象呈現浮而動數。浮脈代表風邪侵襲，數脈代表熱邪內盛，動脈則預示著各種疼痛。頭痛、發熱，這是典型的太陽病症狀。熱邪熏蒸於陽分，陽氣虛弱就會自汗；熱邪熏蒸於陰分，陰液虧虛就會盜汗。陰液虧虛本應惡熱，如今反而怕冷，所以可知這並非陰液虧虛導致的盜汗，而是表證未解所出現的微微盜汗。表證未解應當解表，醫生卻反而用攻下之法，使得原本動數的熱脈轉變為遲緩的寒脈。這是因為動數之脈表明表邪正要傳變，因誤用攻下而逆阻於胸膈之中，所以邪氣不再傳變，脈象也隨之改變。體表的風邪，趁著胃中空虛，陷入胸膈，導致疼痛拒按。呼吸短促，氣息不能順暢分布，出現煩躁，心中煩悶懊惱，胃脘部因此痞硬，邪氣徑直從實轉化，從而形成了結胸。按照治法，應當用大陷胸湯主治。如果邪氣沒有從實轉化，沒有形成結胸，隻是頭部出汗，到頸部為止，其他部位沒有汗，這樣熱邪就無法發散。小便不利，濕邪就不能排出，熱與濕相互交合，所以身體必然會發黃。
【集注】成無己說：動數之脈變為遲緩，但浮脈唯獨不變，這是因為邪氣結聚在胸中，影響上焦陽分，脈象不能下沉。
朱震亨說：患太陽病，表證未解就攻下裡證，裡氣已經虛弱。即便見到浮而動數的陽脈，一旦誤用攻下之法，必然會轉變為遲緩的陰脈。胃中空虛，呼吸短促、煩躁不安，這表明虛證已經很嚴重。試問：陽氣內陷，胃脘部因而痞硬，就可以迅速攻下嗎？大陷胸湯的藥力，並不比承氣湯緩和，攻下之後再攻下，難道不擔心會使身體更加虛弱嗎？即使陽病實邪在攻下之後，若胃中空虛，外邪擾動胸膈，心中煩悶不適，也可以用梔子豉湯湧吐胸中之邪。何況太陽病誤下之後，明顯有虛證表現呢？按語）朱震亨所論述的治法，用梔子豉湯湧吐，適用於尚未形成結胸，且是從胸虛有熱轉化而來的情況。如果是從胸虛有寒轉化而來的，不論結胸是否已經形成，那就應當遵循《活人書》中的溫補治法，不可混淆施用。
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方有執說：太陽病的脈象原本就浮，動數之脈也是邪氣傳變的表現。太陽病原本就自汗，這裡說微微盜汗，原本就惡寒，這裡說反而惡寒，這是因為病積留時間久了才這樣。“膈”指的是心胸之間。“拒”是格拒的意思，是說膈間之氣與邪氣相互格拒而產生疼痛。“客氣”就是邪氣。“短氣”是指氣息急促，不能順暢分布。“懊憹”是指心臟被邪氣擾亂而不得安寧。“陽氣”是邪氣的彆稱，因為原本是外來之邪，所以稱為客氣。又因為邪氣原本是風邪，所以稱為陽氣。因為裡氣虛弱而邪氣陷入，所以稱為內陷。從“若不結胸”一句到末尾，說的是病情變化較輕的情況。
大陷胸湯方
大黃六兩，去掉外皮）、芒硝一升）、甘遂一錢，另外研磨）
以上三味藥，用六升水，先煮大黃，煮至剩下二升，濾去藥渣，加入芒硝，煮一兩滾，再加入甘遂末，溫服一升，服藥後若有暢快的瀉下，就停止服用後續藥物。
【集解】方有執說：上焦有嚴重的邪氣，必須采用向下陷泄的方法來平定，所以叫做陷胸湯。平定邪氣、掃蕩賊寇，這是將軍的職責，所以以大黃作為君藥；鹹味能夠軟堅散結，因此以芒硝作為臣藥；能夠貫通上下，破除結聚、驅逐水邪，所以以甘遂作為佐藥。隻有邪氣壅實嚴重的情況，才適合使用這個方劑。如果身體挾帶虛證，或者脈象浮，不可輕易嘗試使用。
患太陽病，反複發汗後又使用攻下之法，導致五六天沒有大便，舌頭上乾燥口渴，傍晚時分稍微有潮熱，從胃脘部到小腹部堅硬脹滿而且疼痛，手不能靠近，這種情況應當用大陷胸湯主治。
【注釋】這是承接上一條，相互闡發其含義，以詳細說明症狀與治法。患太陽病，反複發汗後又攻下，津液因此受到損傷。五六天沒有大便，表明胃腑乾燥。舌上乾燥口渴，說明胃中津液匱乏。傍晚時分出現潮熱，意味著胃熱熾盛。從胃脘部到小腹部，堅硬脹滿而且疼痛，手不能靠近，這是說胸腹部從上到下都堅硬脹滿、結實疼痛，手靠近就疼痛難忍，所以毫無疑問應當用大陷胸湯主治。
【集注】《內台方議》說：“日晡所作”應為“日晡所發”。
方有執說：這是明確結胸證與陽明內實證疑似情況的辨彆方法。“晡”，是指申時下午35點）。“小有”，是微微感覺到有。不大便、燥渴、傍晚潮熱，從胃脘部到小腹部堅硬脹滿而且疼痛，這些症狀都類似陽明內熱。隻是稍有潮熱，不像陽明大熱那樣厲害。所以陽明證必定以胃家實熱為主，隻要還有一絲一毫太陽證存在，都不能歸入陽明證範疇，原因也在於此。
程知說：太陽結胸證兼有陽明內實，所以使用大陷胸湯，這樣胸脅以及腸胃的邪氣都可以被蕩滌乾淨。如果隻瀉下腸胃的結熱，而遺漏胸上的痰飲，那就不符合治療法則了。
吳人駒說：整個腹部之中，上下邪氣都強盛，病症完全屬實的，脈象常常沉伏，不可心生疑慮畏懼，隻要攻下，脈象自然會逐漸顯現。
小結胸病，病位正在胃脘部，按壓時疼痛，脈象浮滑，應當用小陷胸湯主治。
【注釋】大結胸證，邪氣重且熱邪深，病症從胃脘部到小腹部，堅硬脹滿疼痛，手不能靠近，脈象沉實，所以適宜用大陷胸湯，來攻破結聚，瀉除熱邪。小結胸證，邪氣淺且熱邪輕，病位正在胃脘部，堅硬脹滿，按壓時疼痛，不按壓則不痛，脈象浮滑，所以用小陷胸湯來開解結聚，清滌熱邪。
【集注】程應旄說：查看關於陷胸的條文說：心下疼痛，按壓時堅硬如石。又說：心下脹滿而且疼痛。這裡說：病位正在胃脘部。由此可知結胸病不論在心下還是胸上，關鍵在於疼痛與否來區分，所以痞證也有胃脘部堅硬的情況，但不疼痛。
張錫駒說：湯方有大小的區彆，病症有輕重的差異。現在很多人用小陷胸湯治療大結胸症，最終都無法救治，於是就將結胸症歸結為不可治療的病症。卻不知道結胸證不可治療的情況，隻有一兩節所述，其餘的大多是可以治療的，如果不體會領悟經典的旨意，必然會在臨證時推諉責任，貽誤患者性命。
魏荔彤說：小結胸證沒有實熱之邪，隻是有輕微的熱邪並挾帶痰飲致病。所以雖然是結胸，但邪氣不能盤踞在胸的上部，隻是正在胃脘部而已；不能劇烈疼痛，隻是按壓時疼痛而已；診脈時脈象不是沉而有力，隻是浮而輕淺而已；不會堅硬如石，隻是虛軟而有結聚阻滯而已，所以不適合用大陷胸湯，而另外設立小陷胸湯。在高下、堅軟、輕重、沉浮之間，病機與治法已經清晰明了。又說：痞證是陰邪，結胸是陽邪，然而在陽邪中又有大小之分，學習者要仔細分辨。對於凡是寒熱夾雜的病症，如果沒有大實大熱的情況，都應該斟酌使用下法，不可魯莽行事。
小陷胸湯方
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黃連一兩）、半夏半斤，洗淨）、栝樓實一枚，選用大的）
以上三味藥，加入六升水，先煮栝樓，煮至剩下三升，濾去藥渣，放入其他藥物，繼續煮至剩下二升，濾去藥渣，分三次溫服。
【方解】黃連能清除熱邪，半夏可疏導水飲，栝樓能潤燥並使藥力下行。這三味藥合用，能夠滌除胸膈間的痰熱，解開胸膈間的氣結。雖然藥力不如大陷胸湯峻猛，但也能像突破重圍一樣發揮作用，所以名為小陷胸湯。分三次服用，這是采用緩和的方法來治療上焦病症。
傷寒病六七天，出現結胸，呈現熱實之象，脈象沉而緊，胃脘部疼痛，按壓時堅硬如石，這種情況應當用大陷胸湯主治。
【注釋】傷寒表證未解，誤用攻下之法而形成痞證，這是常見的情況。但傷寒有時也會因誤下而形成結胸，這屬於變證。如今傷寒六七天，結胸並非因誤下而形成，卻出現了這種熱實的症狀。脈象沉緊，這是裡實之脈。胃脘部疼痛，按壓時堅硬如石，這是裡實之證。此為脈象與病症皆為實證，所以用大陷胸湯主治。
【集注】喻昌說：“熱實”二字，將結胸的狀態描述得十分清楚，表明邪熱在胸中填塞充實而不消散。浮緊脈象主傷寒無汗，沉緊脈象主傷寒結胸，這與中風陽邪導致的結胸截然不同，所以此處不提浮脈。又說：陽邪誤下形成結胸，陰邪誤下形成痞證。然而，中風偶爾也會出現痞症，傷寒偶爾也會出現結胸症，這一點也不可不知。
程應旄說：雖說結胸是陽邪內陷所致，但“陰陽”二字是從虛實寒熱方麵來區彆的，並非從中風、傷寒來區分。表熱盛實傳入胃腑，就成為陽明證；表熱盛實不傳入胃腑，而陷入胸膈，就成為結胸證。所以不一定非要誤下才會形成結胸。不因誤下而形成結胸的，必定是其人胸中有燥邪，由於沒有出汗，表邪與之相合，於是形成裡實之證。從這一條所說的“傷寒六、七日”，以及“脈沉而緊”，就可以明白這一點。
汪琥說：有人問，脈象沉緊，怎麼知道不是寒實結胸呢？回答是：胸中是陽氣彙聚的地方。邪熱在胸間結聚，直至胃脘部，堅硬如石且疼痛，那麼脈象不但沉緊，甚至會出現伏而不見的情況，怎麼能因為脈象沉緊就認為不是熱證呢？大致辨彆結胸的方法，以症狀最為準確。
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