寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯），白散亦可服）。
【按語】在“無熱證”之後，寫“與三物小陷胸湯）”，這裡應該是“三物白散”，“小陷胸湯”這四個字，必定是傳抄過程中的錯誤。桔梗、貝母、巴豆這三味藥，顏色都是白色，符合“三物白散”的含義，藥性溫熱且能攻下，與寒實結胸的病症機理相符；而小陷胸湯，其中的栝樓、黃連，都是寒性藥物，怎麼能用來治療寒實結胸的病症呢？“亦可服”這三個字，也是多餘的文字。
【注釋】結胸證，如果身上沒有明顯發熱，口不乾燥口渴，那麼就是沒有熱象的實證，也就是寒實結胸，此時應使用三物白散治療。不過，這種病症脈象必然沉緊。如果脈象沉遲，或者出現三陰經的症狀，那就不是寒實結胸所能相比的了，此時應當用枳實理中湯來治療。
【集注】王肯堂說：熱實結胸以及寒實結胸，《活人書》中不論寒熱，都先用陷胸湯，若不痊愈則用枳實理中丸，往往能很快見效。
方有執說：這裡的“寒”是針對水飲而言，水飲本來就是寒的，又感受水寒之邪，兩種寒邪相互搏結，在胸中形成堅實之邪，所以說沒有熱證表現。
程知說：結胸有大小的區彆，寒熱的差異，不能一概使用芒硝、大黃等藥。
鄭重光說：水寒之邪在胸中結成實邪，那麼心陽就會被阻隔，這絕非小事，使用三物白散來瀉下寒邪、破除結聚，都是不得已而為之的方法。
三物白散方
桔梗三分）、巴豆一分，去掉皮和心，炒至黑色，研磨成脂膏狀）、貝母三分）
將以上三味藥研成粉末，放入巴豆，再在臼中杵搗均勻，用米湯送服。身體強壯的人服用半錢匕，身體虛弱的人酌情減量。病在膈上的，服藥後必定嘔吐；病在膈下的，服藥後必定泄瀉。如果服藥後不泄瀉，就喝一杯熱粥；如果泄瀉不止，就喝一杯冷粥。
【方解】這個方劑，是治療寒實水結胸證的極為峻猛的藥物。以巴豆為君藥，其味極辛、性極烈，能夠攻逐寒邪、祛除水飲，如同破關奪門一般，藥力所到之處，病邪無不破除。以貝母為佐藥，能解開胸部的結聚。以桔梗為使藥，就像船槳一樣，載著巴豆搜逐胸中之邪，使其全部清除乾淨。病在膈上的會嘔吐，病在膈下的會泄瀉。然而，如果隻知道一味用毒性藥物攻邪，而不考慮患者體質強弱，很少能有好的後續效果。所以身體虛弱的人要減少藥量，服藥後不泄瀉就喝熱粥，泄瀉過度就喝冷粥。這是因為巴豆性熱，遇到熱就會增強藥力而促使泄瀉，遇到冷就會減弱藥力而使泄瀉停止。不用水而用粥送服，是借助穀物之氣來保護胃氣。
傷寒病已經十多天，熱邪結聚在裡，如果又出現往來寒熱的症狀，應當用大柴胡湯治療。如果隻是結胸，沒有明顯的大熱，這是水邪結聚在胸脅，僅頭部微微出汗的，應當用大陷胸湯主治。
【注釋】傷寒病十多天，熱邪結聚在裡，如果出現胸脅部脹滿堅硬，這是結胸證。如今胸脅部不脹滿堅硬，又出現往來寒熱的症狀，這是少陽經表裡同病，並非結胸證，應當用大柴胡湯來表裡雙解。但結胸證中，也有水邪結聚的情況，水結胸不但體表沒有明顯大熱，體內也沒有明顯大熱。有類似結胸的症狀，頭部微微出汗，這是水邪停留在胸部，被熱氣向上熏蒸導致的。所以說水邪結聚在胸脅。這種情況也用大陷胸湯主治，以同時攻逐水飲與熱邪。
【集注】方有執說：這裡的“水”就是水飲，因為胸脅部不堅硬，所以叫做水結。胸脅部位也屬於裡，因為熱邪結聚的位置不高，所以說熱結在裡。
程知說：這是說熱結在裡同時兼有少陽病症的，就不適合用陷胸湯；水結在胸的，即使沒有明顯大熱，仍然適合用大陷胸湯。
程應旄說：大柴胡湯與大陷胸湯，都能破除結聚。大柴胡湯破除結聚，使表分沒有留存的邪氣；大陷胸湯破除結聚，使裡分沒有留存的邪氣。
林瀾說：這是說水結胸與熱結在裡的情況不同。傷寒十多天，正是邪氣深入臟腑的時候，然而熱結在裡，同時還有半表半裡的邪氣，出現往來寒熱症狀的，必須用大柴胡湯表裡雙解。如果隻是胸脅部結滿，一開始就沒有明顯大熱，邪氣收斂入內的，這也不能算是大柴胡湯證，必定是水結在胸脅。怎麼知道呢？水結胸的患者，會出現頭部出汗，如今隻是頭部微微出汗，顯然就是水結胸。所以用大陷胸湯治療。
患結胸症，頸部也會拘強，如同柔痙的症狀，用攻下之法就可使病情緩解，適宜用大陷胸丸。
【注釋】結胸證，如果從胃脘部到小腹部，堅硬脹滿疼痛且手不可靠近，表明熱邪在下部較為嚴重，治療下部宜采用急攻之法，所以用大陷胸湯。如果結胸證是從胸部以上，滿悶堅硬，頸部拘強，如同柔痙的症狀，表明熱邪在上部較為嚴重，治療上部宜采用緩攻之法，所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮藥時加倍用蜜，使峻猛之藥緩慢發揮作用，通過攻下使病情緩解。因為病勢緩急的表現不同，所以湯丸的製作和使用也有所差異。由此可知，這裡所說的頸部拘強是結胸導致的頸部拘強，攻下後即可緩解，並非柔痙病的頸部拘強。
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【集注】成無己說：頸部拘強，是因為邪氣結聚在胸中，胸膈結滿，患者隻能仰頭而不能低頭，所以出現頸部拘強的症狀。
程知說：頸部拘強如同柔痙，是因為胸中邪氣緊實，頸部常呈高昂之勢，有類似柔痙的症狀；然而痙病是全身的筋脈拘急，身體伸展強直，這裡隻是頸部拘強，原本並非痙病，借柔痙來驗證胸邪十分緊逼。
汪琥說：“下之則和”，是說邪氣實邪去除後，胸中調和，頸部自然就會舒展。如果不提及“如柔痙”，恐怕醫生會認為是太陽經的風寒之邪未解，反而懷疑應當使用發汗的藥物。卻不知道雖然頸部拘強，但表證已經解除，裡證十分急迫，治療方法應當是攻下。
大陷胸丸方
大黃半斤）、葶藶子半升，炒製）、芒硝半升）、杏仁半升，去掉皮和尖，炒至黑色）
以上四味藥，先將大黃、葶藶子搗細過篩，再加入杏仁、芒硝，一起研磨成脂膏狀，與之前的藥散混合均勻。取像彈丸一樣大小的藥丸一枚，另外將甘遂末一錢匕搗碎，加入白蜜二合、水二升，煮至剩下一升，一次溫服，過一夜就會瀉下。如果沒有瀉下，就再次服用，以瀉下為有效。服藥期間的禁忌按照常規用藥方法。
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
【注釋】對於結胸症，如果脈象大，這表明是胃腑實證，意味著熱邪結聚已經堅實，此時才可以攻下，攻下之後病就會痊愈。如今脈象浮大，說明病邪還在表，可知熱邪結聚尚未堅實，所以不可攻下。如果誤行攻下，未儘的表邪就會再次乘虛進入裡，一誤再誤，邪氣更加結聚，病情愈發深重，正氣越發虛弱，就會導致死亡。
【集注】張兼善說：結胸症本是可攻下的病症，但如果脈象浮大，說明心下雖然結聚，但表邪還很多，攻下會使裡氣更虛，外邪又重新聚集，就會導致死亡。