程知說：結胸症也有不可攻下的情況，應當審察脈象來進行治療。結胸是邪氣結聚在上焦部位，若寸脈浮，關脈沉或者沉緊，就表明病在裡，可以攻下。如果脈象浮大，那麼邪氣還在表，攻下會使邪氣更加結聚，所以會導致死亡。
結胸證悉具，煩躁者亦死。
【注釋】結胸證悉具，是說胃脘部堅硬脹滿而且疼痛，邪氣結聚在膈的上下部位。所謂“悉具”，是指胸部以下、小腹部以上，左右兩脅，無不堅硬脹滿且疼痛。這種情況比一般的大結胸症更為嚴重，此時應當趕緊攻下，或許還有生機；如果再拖延，必然會導致邪氣強盛而正氣衰弱，形體與真氣相互分離，出現煩躁不安，此時攻下也會死，不攻下也會死。
【集注】方有執說：結胸證全部症狀都具備，本來就預示著死亡。如果再加上煩躁，即便不再攻下，也預示著死亡。
程應旄說：結胸症，胡亂攻下不行，錯過攻下時機也不行。關鍵在於把握合適的時機，那麼去除邪氣就是在扶正。
魏荔彤說：這一條是承接上條脈象出現浮大而言。必須是結胸證症狀都具備，脈象又兼見浮大，並且伴有煩躁，才可以推斷其死亡。不然的話，煩躁也隻是結胸症中的一個症狀，怎麼能馬上說會死呢！
有人問：病症有結胸和臟結，它們的症狀是怎樣的呢？答：按壓時有痛感，寸部脈象浮，關部脈象沉，這種情況叫做結胸。什麼是臟結呢？答：症狀類似結胸，但飲食如常，還時常腹瀉，寸部脈象浮，關部脈象細小沉緊，這種情況叫做臟結。如果舌頭上有白色滑膩的舌苔，就比較難治。
【注釋】邪氣結聚在三陽經，稱為結胸；邪氣結聚在三陰經，稱為臟結。兩者都是誤下之後，邪氣乘虛進入體內所導致的，但它們的脈象與症狀表現有所不同。胃脘部堅硬脹滿且按壓疼痛，這是結胸症的症狀。寸脈浮、關脈沉，這是結胸證的脈象。寸脈浮主胸部、主表，關脈沉主胃腑、主裡，由此可知邪氣是從胸部體表陷入胃腑而形成結聚。症狀類似結胸，飲食如常，還時常腹瀉，這是臟結證的症狀。寸脈浮、關脈細小沉緊，這是臟結證的脈象。細小沉緊的脈象主臟結寒痛，可知邪氣是從胸部體表陷入臟腑而形成結聚。臟結雖然也有堅硬脹滿疼痛的症狀，類似結胸，但結胸病屬於裡氣壅塞，必然不能正常飲食；臟結病屬於裡氣空虛，所以飲食如常。結胸屬於實熱證，所以堅硬疼痛、不大便，脈象沉實有力；臟結屬於虛寒證，所以堅硬疼痛、腹瀉，脈象細緊。舌頭上有白色滑膩的舌苔，可知胸中沒有熱邪。臟結屬於陰邪，出現這種舌苔屬於順症，還可以用理中湯之類的方劑溫陽散寒。結胸屬於陽邪，出現這種舌苔屬於逆症，不能用攻下之法，所以比較難治。
【集注】成無己說：氣機應當通暢，因為氣機阻塞所以疼痛。邪氣結聚在陽分，那麼陰氣就不能向下通行；邪氣結聚在陰分，那麼陽氣就不能向上通行，所以知道這兩種情況，按壓時都會出現疼痛、堅硬的症狀。
本小章還未完，請點擊下一頁繼續閱讀後麵精彩內容！
方有執說：這裡通過設問答來闡明結胸和臟結的異同。臟結時常腹瀉，是因為陰邪結聚在陰臟，寒邪較重。因為寒邪重，所以脈象細小緊，這就是兩者的不同之處。大概結胸是陽邪結聚在陽經，臟結是陰邪結聚在陰經。
汪琥說：結胸症，患者原本胃中有食物，過早攻下，食物沒有完全排出，外邪反而侵入，結聚在胸中，所以按壓時疼痛，不能正常飲食。臟結證，患者胃中原本沒有食物，攻下太過，導致臟腑虛弱，邪氣侵入與寒邪結聚在陰分，所以症狀類似結胸，但按壓不痛，能正常飲食，時常腹瀉。
魏荔彤說：人們知道這一條是為了辨彆結胸，但並非隻針對臟結而論，卻不知道這正是說明臟結與痞證有相似之處，而與結胸確實有所不同。結胸是陽邪，痞證與臟結是陰邪。痞證還有陽氣浮於上，臟結則上下都沒有陽氣，這都是誤下、誤吐導致的過錯。
【按語】這一條中“舌上白胎滑者難治”這句話，前人的舊注都隻單獨針對臟結而言，解釋得不夠清晰，誤導了很多人。實際上，舌上有白色滑膩的舌苔，即使結胸症的症狀都具備，也是假實症；舌上有乾燥發黃的舌苔，即使臟結症的症狀都具備，往往隱藏著真熱。臟結屬於陰邪，出現白色滑膩舌苔屬於順證，還可以用溫散之法；結胸屬於陽邪，出現這種舌苔屬於逆症，不能用攻下之法，所以比較難治。由此可知，著書立論，必須親身經曆、深入體會，有真知灼見，才能對臨床有用。如果隻是依照書本上的陳詞濫調，牽強附會，那與按圖索驥又有什麼區彆呢？
患者脅下原本就有痞塊，連及臍旁，疼痛牽引至少腹部，甚至連及陰筋，這種情況稱為臟結，屬於死症。
【注釋】患有臟結病的人，如果脅下一直有痞塊連及臍旁，新病與舊病相合，疼痛牽引至少腹部，連及陰筋，表明邪氣又侵入了厥陰經，這屬於臟結的死證。
【集注】程知說：舊有的結聚邪氣與新產生的結聚邪氣相互交結而不能解除，痞塊連及臍旁，是脾臟結聚；疼痛牽引至下腹部，是腎臟結聚；從脅部連及陰筋，是肝臟結聚；三陰經所對應的臟腑都出現了結聚，所以預示著死亡。
臟結沒有陽證表現，不出現往來寒熱，患者反而安靜，舌頭上有滑膩舌苔，這種情況不可用攻下之法。
【注釋】臟結沒有三陽經病症的表現。不發熱，說明沒有太陽經病症；不往來寒熱，說明沒有少陽經病症；患者反而安靜，說明沒有陽明經病症。舌苔滑膩色白，表明胸中有寒邪，所以隻能用溫法而不可用攻下之法。
【集注】方有執說：舌苔滑膩本是由於丹田有熱、胸中有寒而形成。然而丹田屬陰，胸中屬陽。熱反而在陰分，寒反而在陽分，所以不可用攻下之法。
程知說：經典中對於臟結且舌苔滑膩的情況，隻說難治，並非說不可治。隻說臟結無熱且舌苔滑膩的不可攻下，並非說臟結有熱且舌苔不滑膩的也不可攻下。想來丹田有熱、胸中有寒的病症，必定有和解其熱、溫散其寒的方法。使體內邪氣暗中消散，外部邪氣逐漸解除，這大概就是良醫的苦心吧！
病在陽分，應當用發汗之法來解表，卻反而用冷水噴灑或澆灌，體表的熱邪雖然暫時被遏止，但終究不能去除，反而更加煩躁，皮膚上起雞皮疙瘩，想要喝水，但又不覺得口渴，這種情況應服用文蛤散；如果服藥後病症沒有好轉，就用五苓散。如果身熱、皮膚起雞皮疙瘩的症狀沒有解除，想要蓋被子自我保暖，此時若再用冷水噴灑或洗浴，會使熱邪更被遏止而不能散發出來，應當出汗卻不能出汗就會導致煩躁。假如出汗之後，出現腹中疼痛，就按照以下方法，用三兩芍藥。
【注釋】“病在陽”，是說病發於陽經而出現身熱。這種情況應當用發汗之法解表，卻反而用冷水噴灑或澆灌，那麼身體的熱邪雖然因冷水的作用暫時被遏止，但最終還是不能去除，所以煩熱的症狀更加嚴重。冷水的寒邪在體表束縛，肌膚的熱邪暫時凝聚，所以皮膚上會起雞皮疙瘩，熱邪入裡不深，所以雖然想要喝水，但又不是很渴，因此用文蛤散疏散肌表之熱。如果病症沒有好轉，就用五苓散解除體表水寒之邪；這樣皮膚起雞皮疙瘩和身熱的症狀就應當解除了。如果症狀沒有解除，而且患者怕冷，想要蓋被子保暖，這表明還有表證存在，應當用桂枝湯發汗解表。假如服用桂枝湯後，汗出熱退，皮膚起雞皮疙瘩的症狀也解除了，但腹中卻增添疼痛，這表明表證已解而裡氣未調，應當用桂枝湯並加倍芍藥的用量，通過調理裡氣來調和表氣。如果口渴想要喝水但腹中不痛，那就不需要調理太陰經裡氣，而仍然應當調理太陽經腑氣，所以還是應當用五苓散。
文蛤散方
文蛤五兩）
將這一味藥研成散劑，用滾開的水調和，每次服用一錢匕，所用開水為五合。
【按語】
文蛤就是五倍子。
喜歡【醫宗金鑒】清代醫術指南請大家收藏：()【醫宗金鑒】清代醫術指南書更新速度全網最快。