患太陽病，脈象浮緊，無汗，發熱，身體疼痛，曆經八九日病症仍未解除，表症依舊存在，此時應當發汗解表。服用發汗藥後，症狀稍有減輕，但病人出現心煩、閉目懶睜的情況；如果症狀嚴重，必定會鼻出血，鼻出血後病症就會解除。之所以會這樣，是因為陽氣鬱遏太甚的緣故。宜用麻黃湯主治。
【按語】張兼善說：“麻黃湯主之”這五個字，不應該放在“陽氣重故也”這句話之後，哪有鼻出血後病症已經解除，還使用麻黃湯的道理呢？他的說法很正確。況且在“服藥已”這句話之前，並沒有提及服用的是什麼藥，應該把這五個字移到前麵才合適。
【注釋】太陽病，脈象浮緊、無汗、發熱、身體疼痛，曆經八九日病症仍未解除，這表明傷寒表症依然存在，應當用麻黃湯來發汗解表。服藥之後，症狀稍有減輕，是說已經發過汗，邪氣雖然稍有減輕，但還沒有完全消除，仍然應當發汗解表。如果拖延而沒有及時發汗，那麼陽邪長時間鬱滯在營分之中，不能得到宣泄，導致熱邪與陽氣合並而引發心煩，熱邪鬱滯在陰分而出現閉目懶睜。“劇者”，是說熱邪極其亢盛。熱邪在營分亢盛到極點，勢必會逼迫脈中的血液妄行而導致鼻出血，鼻出血後熱邪就會隨著血液排出而使病症解除。之所以會這樣，是因為陽氣鬱遏太甚。
【集注】程知說：脈象呈現浮緊，表證仍然存在，即便已經過了八九日，仍然應當用麻黃湯發汗以解除表證。服用湯藥之後，病症稍有減輕，至於出現心煩、閉目懶睜，嚴重時鼻出血的情況，是因為熱邪鬱滯在營分，陽氣鬱遏太過，發散表邪的藥物，與體內鬱熱相互作用才導致這樣。然而，熱邪逼迫血液向上而鼻出血，那麼熱邪就會隨著血液排出而解除。這裡說的是發汗應當以麻黃湯為主，並非是鼻出血病症解除之後，仍然使用麻黃湯。
張璐說：服藥後症狀稍有減輕，又出現心煩，是因為餘邪沒有完全清除。閉目懶睜且心煩嚴重，是因為熱邪在經脈中亢盛，所以逼迫血液妄行而導致鼻出血，鼻出血後餘熱就會隨著血液排出而解除。因為發汗之後又出現鼻出血，所以說是陽氣鬱遏太甚。有人說發汗後又鼻出血，而熱邪仍然沒有完全清除，再用麻黃湯發散沒有清除的邪氣，這種說法是錯誤的。如果真的是邪熱沒有清除，那麼“衄乃解”這三個字又該如何解釋呢？
患太陽病，脈象浮緊，身體發熱且無汗，若能自行鼻出血，疾病就會痊愈。
【注釋】患有太陽病，脈象浮緊，發熱且身體無汗，這是典型的傷寒脈象和症狀，此時應當通過發汗來解表。若應當發汗卻未發汗，就是失汗。失汗會使寒邪閉阻在衛分，熱邪鬱滯在營分。起初若不能從衛分通過出汗解除病邪，時間久了必然會從營分通過鼻出血而使病愈。所以太陽病凡是從體表解除病症的方式，隻有出汗和鼻出血這兩種。如今既然在營分失汗，那麼營分中的血熱就會妄行，進而自行鼻出血，熱邪隨著鼻出血而解除，疾病必然會自愈。
【集注】方有執說：這一條承接上一條，又以症狀較輕的情況來說明，目的是讓人知道有些病症即便不治療也能自愈，以此告誡人們不要隨意治療，以免出現失誤。太陽病脈象浮緊、發熱、身體無汗，與上一條相同，但沒有疼痛症狀，由此可知比上一條的病情要輕。所以不需要刻意治療，出現鼻出血後就會自愈。汗本就是血的津液，北方人把鼻出血稱為“紅汗”，就是這個道理。
程知說：這是說出現鼻出血後，即便無汗病症也必然會自愈。人受到寒邪侵襲而發熱，因為鼻出血使邪熱得以發散，所以會痊愈。
張璐說：鼻出血如果流得順暢，那麼邪熱就會隨著血液流出而消散。這就是所謂的失血後就不會再出汗。假如沒有自行鼻出血，就應當用麻黃湯發汗。發汗後邪氣解除，就不會鼻出血；發汗後如果餘邪未儘，就必然還會通過鼻出血來解除病症。
外感傷寒，脈象呈現浮緊之象，此時本應發汗解表，若未及時發汗，熱邪鬱於營分，進而導致鼻出血，這種情況下，宜用麻黃湯進行治療。
【注釋】這一條承接上一條，給出相應的治療方法。傷寒脈象浮緊，按照治療原則應當發汗，如果不發汗，就是失汗。失汗會使熱邪鬱滯在營分，從而導致鼻出血，這種情況適宜用麻黃湯主治。如果能在鼻出血之前，儘早使用麻黃湯發汗，汗出之後病症就會解除，必然不會發展到鼻出血的程度。或者像上一條所說的那樣，通過自行鼻出血而使病症解除，那就無需用藥了。
【按語】凡是傷寒初起，如果不是特彆怕冷，就可知體內夾有熱邪，之後大多會出現鼻出血。其中熱多寒少的情況，熱邪會隨著鼻出血而散去，隨後會出汗，表症與熱邪都會解除。熱少寒多的情況，即便熱邪隨著鼻出血而散去，之後也必然不會出汗，表症仍然不會解除。如果真能在鼻出血之前，及時使用青龍湯、麻黃湯發汗，那麼出汗和鼻出血兩種情況都能使病症解除。如果已經鼻出血之後仍然不出汗，表證不解，即便使用麻黃湯、桂枝湯之類的藥物來調和營衛，也必須稍微配伍黃芩、黃連、犀角、生地黃等清陰涼血的藥物，以保護陰血。然而，大量鼻出血之後，麻黃湯、青龍湯不可輕易使用，如果使用不當，就會觸犯“衄家不可汗”的禁忌。
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【集注】《活人書》說：鼻出血後脈象浮的，適宜用麻黃湯；鼻出血後脈象微弱的，不可使用麻黃湯，適宜用黃芩芍藥湯。因為鼻出血後脈象浮，表明表證未解；脈象微弱，表明表證已解。由此可見仲景在鼻出血後使用麻黃湯的主要意圖。
方有執說：傷寒脈象浮緊，意味著寒邪多而風邪少。前麵兩條都是風邪多寒邪少的情況，前一條是因為服藥後症狀稍有減輕，但發汗不透而導致鼻出血，上一條是因為病情較輕而自行鼻出血，這一條是因為寒邪多且不發汗而導致鼻出血，這就是三條的區彆所在。寒邪多，按照治療原則就應當發汗，若不發汗，熱邪鬱滯，血液運行紊亂，所以會鼻出血。鼻出血後，風邪之類的陽邪會隨之散去。麻黃湯，就是用來發散尚未散去的寒邪。
程知說：這是說寒邪未通過發汗而致鼻出血，仍然適宜用溫散之法。不發汗而導致鼻出血，是因為侵入營分的寒邪不能宣泄發散所致。寒邪不除儘，鼻出血就不會停止，所以仍然要用麻黃湯，不必等到鼻出血自行停止。這一條與上一條有寒熱的區彆。
程應旄說：大致來說，傷寒出現鼻出血的情況，是因為患者營分素來有熱，一旦受到寒邪閉阻，營分不能承受這種遏鬱，於是熱邪循經上衝而致鼻出血。
傷寒患者六七天沒有大便，伴有頭痛、發熱症狀，此時可考慮給予承氣湯。若患者小便清澈，說明病邪不在裡，仍在表，應當發汗解表。若患者頭痛劇烈，必然會出現鼻出血，這種情況適宜用桂枝湯。
【按語“若頭痛”中的“若”字，應該是“苦”字。隻有頭痛極為痛苦，才是必定會鼻出血的症狀。若是“若”字，那就意味著所有頭痛都能引發鼻出血了。
【注釋】患傷寒之症，六七天不大便，裡實之象已現，看似可以使用攻下之法。同時存在頭痛、發熱，表明表證尚未解除，又似可發汗解表。然而，當下處境兩難，欲攻下則有頭痛發熱的表證，欲發汗又有不大便的裡證。此時，唯有依據小便情況來判斷。若小便渾濁赤黃，表明熱已入裡，即便存在頭痛發熱的表證，也屬於裡熱，可給予承氣湯以攻下裡熱；若小便清澈，說明熱仍在表，即便有不大便的裡證，依舊屬於表邪，宜用桂枝湯來解表達邪。一般而言，傷寒頭痛，無論表證還是裡證，若頭痛極為痛苦，這是熱邪在營分亢盛，所以必然會鼻出血，鼻出血後營分熱邪隨之解除。在未出現鼻出血之前，若患者無汗，宜用麻黃湯；若有汗，則宜用桂枝湯發汗，如此可使病症不通過鼻出血而得以解除。
【集注】汪琥說：頭痛持續不緩解，是因為風寒之邪向上壅滯，熱邪在經脈中亢盛，必然會引發鼻出血。必須在鼻出血尚未發生時，斟酌選用麻黃湯或桂枝湯以發汗解表，通過觀察小便來判斷病情，實在是仲景的精妙方法。
魏荔彤說：此條所提及的鼻出血，是推測之詞，並非已然出現的症狀。
太陽病若未能解除，邪熱結聚在膀胱，患者會出現類似發狂的症狀，若能自行下血，下血之後病症就會痊愈。若表證未解，此時還不可攻下，應當先解除表證；表證解除後，若僅見少腹拘急結痛，才可攻下，適宜用桃核承氣湯。
【注釋】太陽病未得解除，病邪未傳至陽明經，而是邪熱順著經脈，在膀胱的營分瘀滯，此時患者會表現出如狂的狀態。所謂如狂，是由於瘀熱在體內結聚，擾亂心神，故而看似發狂。在這種情形下，若血液能夠自行向下排出，疾病便會自愈；若血液不能自行下行，或雖下行但未排儘，那麼熱邪與瘀血就會在下焦膀胱蓄結，必然導致少腹拘急結痛。倘若表證尚未解除，此時不可貿然攻下，應先用麻黃湯解除表證；表證解除後，若僅見少腹拘急結痛，便可使用攻下之法，適宜用桃核承氣湯。桃核承氣湯由調胃承氣湯加桃仁組成，用以攻下熱邪、驅逐瘀血。因病邪是順著太陽經而來，所以又加入桂枝以解除表證並通利營分。飯前服用，是因為空腹時藥力下行更為迅速。
【按語】太陽病不解，病邪不傳至陽明，邪熱順著經脈入裡，這稱作犯本。所謂犯本，即侵犯膀胱腑。膀胱腑的衛氣部分為氣分，營血部分為血分。熱邪侵入並侵犯氣分，致使氣化功能失常，熱邪與水液互結，這叫做侵犯衛分的裡證，是五苓散的適應證；熱邪侵入並侵犯血分，導致血液蓄結不行，熱邪與瘀血互結，這叫做侵犯營分的裡證，是桃核承氣湯的適應證。這兩種情況雖都屬於犯本之症，兩個方劑雖均為治療犯本之藥，但一方是通過通利小便使病邪從前陰排出，另一方是通過攻下使病邪從後陰排出，對於水邪與瘀血，主治方法各有不同。
【集注】喻昌說：桃核承氣湯用桂枝解表達邪，與大柴胡湯解表達邪的思路相似，由此更能看出太陽經隨經而來的熱邪，非桂枝不能解除。
程知說：太陽病不解，病邪順著經脈進入膀胱腑，所以熱邪結聚在膀胱。患者如狂，是因為瘀熱在體內結聚，致使心神不安寧，看似發狂。若血液自行下行排出，熱邪便會隨著瘀血的排出而解除。然而，必須表症已經解除，才可直接攻下少腹拘急結痛的病邪。在調胃承氣湯中加入桃仁，是要讓藥力直達瘀血所在之處；加入桂枝以通利血脈，同時解除太陽經隨經而來的邪氣。
汪琥說：膀胱是小腹中的臟器。膀胱熱結，若在衛分，會出現小便不利；若在營分，會出現血液流通不暢，故而表現為少腹拘急結痛，這是下焦蓄血的典型證候。所以使用桃核承氣湯，它是攻下下焦蓄血、治療少腹拘急結痛的藥物，實際上並非通利膀胱熱結的藥物。
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