胃脘部痞悶，按壓時呈現儒脈，其脈象在關部呈現浮象，這種情況適宜用大黃黃連瀉心湯主治。
【按語】“濡”字前麵應當有個“不”字。如果按壓時感覺柔軟，那就是虛痞，滋補都來不及，怎麼會有用大黃來瀉下的道理呢？
【注釋】這一條承接上一條，相互對照以進一步說明。按壓時感覺柔軟，隻是氣機痞塞罷了。如果胃脘部痞悶，按壓時不柔軟，這就是可以攻下的熱痞。然而其脈象，關部不是沉緊而是浮，說明所鬱結的熱邪也比較淺，不可以用峻猛的藥物攻下，所以用大黃黃連瀉心湯主治。
胃脘部痞悶，而且又有怕冷、出汗的症狀，適宜用附子瀉心湯主治。
【注釋】胃脘部硬滿疼痛，是結胸症。硬滿但不疼痛，是胃脘部痞症。胃脘部痞悶，又出現怕冷、出汗的症狀，這不是表證未解，而是表陽虛弱。所以用大黃、黃連、黃芩瀉除痞證的熱邪，用附子溫養表陽，使外寒內熱得以兼顧治療。其用藥的精妙之處尤其體現在用滾開如麻的沸水浸泡大黃、黃連、黃芩，片刻後絞榨去掉藥渣，再加入單獨煮好的附子汁。用意在於瀉除痞熱的力量稍輕，扶助陽氣的用意更重。
【集注】方有執說：痞證本是陰邪內伏，虛熱向上凝聚而成，又出現怕冷、出汗的症狀，由此可知表陽虛弱，陽氣不能起到護衛作用。瀉心湯固然是用來清熱、消除痞證的，加入附子，大概是想要收斂汗液，固護陽氣。黃芩與附子同用，更能體現出表裡兩解的功效。
李中梓說：用大黃、黃連、黃芩的苦寒，清中焦之熱並滋養陰液，用附子的辛熱，溫通經脈、固護陽氣。寒熱藥物相互配伍使用，攻邪與補正同時進行而不相互違背，這就是仲景用藥的奇妙之處，達到了出神入化的境界。
程應旄說：這一條應當與“傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”一起對照研讀。那條用桂枝湯，是因為發汗後汗沒有出透，起初的怕冷症狀沒有消失，所以屬於表氣不和；這一條加附子，是因為已經出汗，怕冷症狀曾經消失，現在又出現怕冷、出汗的症狀，所以屬於表陽虛弱，必須在這些相同與不同之處仔細研讀。
附子瀉心湯方
大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚炮，去皮，破開，另外煮取藥汁）
以上四味藥，將大黃、黃連、黃芩切碎，用滾開如麻的沸水二升浸泡，片刻後絞榨去掉藥渣，加入附子汁，分兩次溫服。
無論是傷寒還是中風，醫生反而用攻下之法，患者出現腹瀉，一天腹瀉數十次，食物不能消化，腹中腸鳴作響，胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，乾嘔，心煩不能安寧。醫生看到胃脘部痞塞，認為病邪沒有除儘，又再次用攻下之法，結果痞塞的症狀更加嚴重。這不是熱邪結聚，隻是因為胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，所以導致胃脘部堅硬，這種情況適宜用甘草瀉心湯主治。
【注釋】不管是傷寒還是中風，隻要表症沒有解除，總體原則是不應該使用攻下之法。醫生反而用攻下之法，可能會導致痞症，或者引發腹瀉。現在這位患者因為誤下的緣故，一天腹瀉數十次，水穀不能消化，腹中腸鳴，這是邪氣趁著裡氣虛弱而引發腹瀉。胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，乾嘔，心煩不能安寧，這是邪氣內陷，胸中正氣虛弱，邪氣向上逆行所致。像這樣既有痞證又有腹瀉，表裡同時患病的情況，按照治法應當用桂枝加人參湯來表裡雙解。醫生僅看到胃脘部痞塞，就認為病邪沒有除儘，再次用攻下之法，結果痞塞症狀更加嚴重，由此可見，這種痞症不是熱邪結聚，也不是寒邪結聚，而是因為誤下導致中焦虛弱，邪氣向上逆行，陽氣內陷，陰氣凝聚所形成的痞症，所以用甘草瀉心湯來緩和急迫的症狀，調和中焦。
【集注】沈亮宸說：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯症，都是誤下損傷正氣導致的。生薑瀉心湯症，是因為飲食問題；大黃瀉心湯證，是因為內熱；附子瀉心湯證，是因為外寒。病症既然不同，用藥也各有差異。
喻昌說：腹瀉伴有不消化的食物，腹中腸鳴，嘔吐心煩，都是誤下導致胃中空虛的緣故。假如不明白這個道理，認為是熱邪結聚而再次攻下，痞塞的症狀必然會更加嚴重，所以又特彆指出是胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，以揭示病因。
程應旄說：仲景為了使熱邪結聚這一疑難問題易於理解，所以特意揭示出胃中空虛、外來邪氣向上逆行的原因，以表明不是熱邪結聚。因此用辛溫藥物來調和陽氣，抑製外來邪氣，使其不能向上逆行；用苦寒藥物清肅邪氣，徹底清除外來熱邪，使其不會滯留。這樣一來，邪氣與正氣互不乾擾，陰陽相互調和，閉塞的狀態就會轉為通暢。
汪琥說：患者一天腹瀉數十次，那麼胃中的東西已經排泄殆儘，怎麼能不虛弱呢？何況醫生又再次攻下，痞塞症狀更加嚴重，越發可以知道這不是實症。如果是實症，應當說胃脘部堅硬而且疼痛，而不是堅硬而且脹滿。僅從這個“滿”字，虛實病症就一目了然了。
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魏荔彤說：前一條因為怕冷出汗，陽氣隨著汗液外泄而在體表，擔心陽氣在體表散失，所以用附子來回陽；這一條重點在於胃虛，陽氣在中焦虛弱，所以用甘草、乾薑來補益陽氣；這也是表裡分彆治療的緊要事務。而通過固護陽氣作為瀉除邪氣的根本，其用意是一致的。
甘草瀉心湯方
甘草四兩炙）、黃芩三兩、黃連一兩、乾薑三兩、半夏半斤洗淨）、大棗十二枚擘開）
以上六味藥，用水一鬥，煮取六升，去掉藥渣，再煎至三升，每次溫服一升，一日服三次。
【方解】該方以甘草命名，取其和緩的意思。使用甘草、大棗的甘味，來補益中焦的虛弱，緩和中焦的急迫；用半夏的辛味，來降逆止嘔；用黃芩、黃連的寒性，來瀉除因陽氣內陷而產生的痞熱；用乾薑的熱性，來驅散因陰氣凝聚而產生的痞寒。既能緩和中焦、降逆止嘔，又能瀉除痞證、消除心煩，是寒熱藥物並用的方劑。
傷寒患者出汗，表證解除之後，出現胃中功能失調，胃脘部痞塞堅硬，噯氣帶有食物腐臭氣味，脅下有水氣，腹中腸鳴，並且腹瀉，這種情況適宜用生薑瀉心湯主治。
【注釋】傷寒患者出汗後表證解除，若剩餘邪氣轉屬陽明，出現胃脘部痞塞脹滿、硬痛、不大便的症狀，必然是患者平素胃中燥熱，因而形成裡實之證，這時攻下是可行的。如今這位患者平素胃虛，再加上脅下有水氣，即便沒有誤下，餘熱也會乘虛進入體內，導致胃中功能失調，水穀不能正常運化，所以胃脘部痞塞堅硬，噯氣帶有食物腐臭氣味。水氣不能正常運行，所以腹中腸鳴、腹瀉。用生薑瀉心湯主治，其用意重點在於消散因水氣停留而形成的虛痞。
【集注】喻昌說：篇章中論述結胸症以及痞症的根源，提到胃中空虛。這裡說胃中不和，是因為未經誤下就導致胃中處於空虛狀態。所以隻說不和，然而不和就足以形成痞證，胃氣所關聯的方麵如此重要啊！
程知說：這是針對汗出之後，未經誤下，出現胃脘部痞塞堅硬，水飲聚結的情況所確立的治法。表邪雖然解除，但必須胃氣通暢調和，才能完全恢複健康。汗出表症解除後，胃中功能失調，飲食積結，所以胃脘部痞塞堅硬。中焦不能正常消化穀物，所以噯氣帶有食物腐臭氣味。脾胃虛弱不能製約水液，所以脅下有水氣旁流。腹中腸鳴，是因為水飲衝擊發出聲響，腹瀉導致清濁不分。所以在瀉心湯中，以生薑為君藥來消散水氣，采用再次煎煮的方法，是取其藥性熟軟而能和胃。
程應旄說：汗出過多會導致陽氣損傷，這是大家都知道的。然而人體的陽氣，在不同部位各有其主宰作用。有衛護體表的陽氣，是周身營衛的主宰，這種陽氣虛弱，就會出現汗出漏泄不止、怕冷、身體疼痛的症狀；有腎中的陽氣，是下焦真元的主宰，這種陽氣虛弱，就會出現發熱、頭暈目眩、心悸，身體震顫，甚至想要撲倒在地的症狀；有膻中的陽氣，是上焦心氣的主宰，這種陽氣虛弱，就會出現雙手交叉按在胸口、耳聾以及奔豚氣的症狀；有胃中的陽氣，是中焦水穀化生的主宰，這種陽氣虛弱，就會出現腹脹滿、胃中功能失調，進而形成胃脘部痞症。雖然這些都是在發汗後出現的，但救治失誤時，必須觀察患者的脈象和症狀，了解犯了何種錯誤，再根據相應的治法進行治療，不能僅憑汗出過多損傷陽氣這一句話，就一概而論、不加區分地處理。
生薑瀉心湯方
甘草三兩炙）、人參三兩、乾薑一兩、半夏半升洗淨）、黃芩三兩、黃連一兩、生薑四兩切碎）、大棗十二枚掰開）
以上八味藥，加水一鬥，煮取六升，去掉藥渣後再煎，煎至三升，每次溫服一升，一日服三次。
【方解】之所以名為生薑瀉心湯，其意義重點在於消散因水氣停聚而致的痞症。生薑和半夏能夠消散脅下的水氣，人參和大棗用以補益中焦脾胃的虛弱，乾薑和甘草可以溫煦裡寒，黃芩和黃連能夠瀉除痞證所生的熱邪。該方具備了針對體虛、水停、寒凝、熱結等多種情況的治法，對於胃中功能失調、腹瀉所導致的痞症，又怎麼會不能治愈呢？
傷寒病五六天，出現嘔吐並且發熱的症狀，這表明柴胡湯的適應證已經具備。然而醫生卻用其他藥物攻下，若柴胡湯的症狀仍然存在，就應當再次給予柴胡湯。這種情況雖然已經攻下，但還不算治療失誤，服藥後患者一定會出現全身熱氣蒸騰，繼而振栗發抖，之後發熱出汗，病症隨之解除。如果出現胃脘部脹滿而且硬痛的症狀，這就是結胸症，應當用大陷胸湯主治。如果隻是脹滿而不痛，這就是痞證，此時柴胡湯就不適合使用了，而適宜用半夏瀉心湯。
【注釋】結胸證若兼陽明裡實的，是大陷胸湯的適應證；若兼陽明未形成裡實的，是小陷胸湯的適應證。痞硬證若兼少陽裡實的，是大柴胡湯的適應證；若兼少陽未形成裡實的，是半夏瀉心湯的適應證。如今傷寒病五六天，出現嘔吐、發熱，這是邪氣傳至少陽經的病症。既然柴胡湯的症狀已經具備，卻不用柴胡湯和解，反而用其他藥物攻下，這是錯誤的。如果柴胡湯的症狀仍然存在，這種情況雖已攻下，但還未造成嚴重失誤，就應當再次給予柴胡湯，服藥後患者必定會全身熱氣蒸騰，接著振栗發抖，然後發熱出汗，病症得以解除。這是因為攻下之後正氣虛弱，病解時大多呈現這樣的狀態。如果攻下後出現胃脘部脹滿而且硬痛，這就是結胸症，大陷胸湯當然是適宜的；如果隻是脹滿而不痛，這就是虛熱之氣上逆導致的痞症，即便還有嘔吐、發熱的少陽經症狀，柴胡湯也不適合使用。按照治法應當治療痞證，適宜用半夏瀉心湯主治。
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【集注】成無己說：如果攻下之後陽邪傳入裡，就會結聚在胸中形成結胸證，因為胸中是陽氣接受邪氣的部位。陰邪傳入裡，就會停留在胃脘部形成痞症，因為胃脘部是陰氣接受邪氣的部位。
程應旄說：雖然都用瀉心湯，但症狀中有嘔吐，那麼功效就側重於滌除水飲，所以用半夏來命名方劑。稱為瀉心湯，是因為病在胃脘部這個清陽所在的位置，熱邪挾雜水飲，尚未形成實證，所以要清熱滌飲，使胃脘部的氣機得以通暢，上下自然就不會有阻滯，陰陽也就能夠自然交互。然而關鍵在於胃，所以還要補胃的虛弱，以此來斡旋氣機，這與實熱進入胃中而瀉除其蓄積脹滿的情況，有很大的區彆。痞證雖然是虛邪，卻是表氣入裡，寒邪已經化熱。寒邪雖已化熱，但熱並非實症，所以用苦寒藥物來瀉除熱邪，同時佐以辛甘藥物來補益虛損，不必專門攻痞，痞症自然就會消散。所以在一個方劑中，寒熱藥物相互配伍使用，如果是陰寒導致的痞症，與陽氣鬱滯無關，或者即便鬱滯但還未化熱，瀉心湯的治法就不能一概應用。
汪琥說：少陽病誤下後，邪氣處於半表半裡，在陰陽之間，所以會出現痞結症。人身以膈為界，膈以下屬於陰，膈以上屬於陽，少陽經處於清道且介於膈之間，也屬於半表半裡。由此可以證明，少陽病誤下後，邪氣乘虛入裡，結胸症和痞症就是這樣區分開來的。
半夏瀉心湯方
半夏半升洗淨）、黃芩三兩、乾薑三兩、人參三兩、黃連一兩、甘草三兩炙）、大棗十二枚掰開）
以上七味藥，加水一鬥，煮取六升，去掉藥渣後再煮，煎至三升，每次溫服一升，一日服三次。
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