傷寒，經過催吐或攻下後，病仍不解，出現五、六天甚至多達十幾天不大便，每天傍晚時分出現潮熱，不怕冷，自言自語如同見到鬼的樣子。如果病情嚴重，發作時會神誌不清，雙手不自覺地循衣摸索床沿，驚恐不安，微微氣喘，兩眼直視。此時脈象弦的還有生機，脈象澀的則預後不良。如果病情較輕，僅僅出現發熱、譫語的，用大承氣湯主治，若服藥一次後大便通暢，就停止後續服藥。
【按語】趙嗣真說：《活人書》中講：弦脈屬陽，澀脈屬陰。陽病見到陽脈的能夠生存，然而在仲景的脈法裡，弦脈和澀脈都屬陰而不屬陽，這難道不令人疑惑嗎？如今看本條原文中“脈弦者生”的“弦”字，應當是“滑”字。如果是“弦”字，弦脈是陰盛陽衰的脈象，怎麼會有必定生存的道理呢？隻有滑脈屬陽，才有生機。滑脈表示通暢，澀脈表示閉塞，大凡世間萬物的道理，都是通暢則生，閉塞則死。研讀上一條“脈象滑且快的，用小承氣湯主治，脈象微弱澀滯的，裡氣虛弱難以治療”，就更能看出這裡的錯誤。
【注釋】傷寒，經過催吐或攻下後，津液已經耗損，而表證仍未解除，邪氣因此傳入裡，五、六天甚至多達十幾天不大便，每天傍晚時分出現潮熱，不怕冷，這表明表邪已經全部解除，裡熱逐漸加深，此時仍適宜用大承氣湯，蕩滌儘剩餘的邪氣，以保存陰液，疾病自然能夠痊愈。如果拖延不及時攻下，就會發展到自言自語如同見到鬼的樣子。病情嚴重的，就會神誌不清，雙手不自覺地循衣摸索床沿，驚恐不安，微微氣喘，兩眼直視，出現一切陽熱亢盛、陰液衰微，孤陽無所依附，神明被擾亂的征象。在這種情況下，隻有通過診脈來判斷，脈象滑的表示裡實，能夠承受攻下之法，尚有生機；脈象澀的表示裡虛，難以承受攻下，預後不良。如果病情較輕，僅僅出現潮熱、譫語、不大便的症狀，而沒有前麵所說的神誌昏亂等嚴重表現，適宜用大承氣湯攻下。若服藥一次後大便通暢，就停止後續服藥，這是擔心用藥過度。
【按語】循衣摸床是一種危險的症狀。一種情況是陰氣尚未衰竭，還有治療的可能，比如太陽中風，用火劫發汗導致病情逆變，出現撚衣摸床，小便通暢的能生存，不通暢的則死亡。另一種情況是陽熱至極可以攻下，比如陽明裡熱形成實證，出現循衣摸床，脈象滑的能生存，脈象澀的則死亡。大致這種症狀大多發生在發汗、催吐、攻下之後，陽氣大虛，精神失守。《內經》說：四肢是諸陽之本。陽氣虛弱，所以四肢亂動，失去依靠，可以用獨參湯救治；出汗多的，用參芪湯；四肢厥冷的，用參附湯治療。這樣治愈的人不在少數，不能一概認為是陽極陰竭。
【集注】喻昌說：這一條講述的是譫語症狀嚴重的情況。而在嚴重的情況中，又分為兩種，病情急劇的主死亡，病情稍輕的主生存，所以用大承氣湯攻下。
程知說：婁全善治療循衣摸床的病症，常常通過補益的方法使其痊愈，這也是因為患者的脈象和症狀顯示正氣不足。劉守真常常使用承氣湯治療熱病，其方法雖然源自仲景，但他對於病症的辨彆卻沒有如此詳儘，所以開啟了後人用藥魯莽的先例。又說：氣喘表示氣將要上脫，微微氣喘是因為邪氣在體內壅實，但又不能暢快地大喘。神誌不清、循衣摸床，是心臟將要衰竭；驚恐不安，是肝臟將要衰竭；微微氣喘，是肺臟將要衰竭；兩眼直視，是腎臟將要衰竭。這就是《內經》所說的三陰三陽、五臟六腑都受到病邪侵襲，營衛氣血不能運行，臟腑氣機不通暢，所以脈象澀滯的會死亡。
汪琥說：每天傍晚時分出現潮熱，是因為腑中實熱乾燥嚴重，所以在陽明經氣旺盛的時候出現潮熱。獨語，就是譫語。病人自己說話稱為譫語，自言自語如同見到鬼的樣子，是陽明腑實導致的妄見妄聞，“劇者”表示病情更加嚴重。成無己注解道：熱邪嚴重，蒙蔽正氣，所以神誌不清。循衣摸床，是陽熱偏盛，手部躁動不安。驚恐不安，是胃熱上衝胸膈，導致心神不寧。而且胃熱嚴重，氣上逆就會氣喘，兩眼直視說明邪氣侵犯到臟腑了。所以生死的關鍵，必須通過脈象來判斷。
陽明病，本來就自汗出，醫生又用發汗之法，病雖然大致好了，但仍稍有煩躁，感覺不舒服，這是因為大便必然乾結。這是由於發汗太過，津液耗損，胃中乾燥，所以導致大便乾結。此時應當詢問患者每日小便的次數，如果原本每日小便三、四次，現在每日僅兩次，就可知大便不久就會排出。因為現在小便次數減少，津液應當會回到胃中，所以知道不久後大便必然會自行排出。
【注釋】陽明病，本來就應該自汗出，醫生卻誤將其當作風邪，又用發汗之法。病雖然基本痊愈，但仍稍有煩躁，感覺不舒服，這是因為大便必然乾結。然而患者沒有脹滿、疼痛等不適，是因為過度發汗導致津液耗損，胃中乾燥，所以大便乾結，本來就沒有宿食。此時就應當詢問患者每日小便的次數，如果原本一天小便三、四次，現在一天隻小便兩次，就可以知道大便不久就會排出。因為小便次數減少，津液就會回到胃中，所以知道不久後大便必然會自行排出，不需要用藥。
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【集注】方有執說：水穀進入胃中，其中精微的部分成為津液，粗糙的部分形成渣滓。水穀精微滲出腸胃之外，清的部分成為津液，濁的部分向外形成汗，向下形成小便。所以汗和小便過多，都會損耗津液，因此形成大便的渣滓就會乾燥硬結而難以排出。然而，大小便，是水穀分彆運行的通道，此通彼就塞，此塞彼就通，小便排出減少，那麼津液就會回到胃中，大便必然會濕潤而自行排出。
陽明病，自汗出，如果再發汗，且小便又自行通利，這是津液在體內枯竭，雖然大便乾結，但不可用攻下之法，應當等到患者自己想要解大便時，適宜用蜜煎導法來通便。另外，土瓜根以及豬膽汁，都可以作為導便的方法。
【注釋】這一條承接上一條，詳細闡述其含義，並說明治療方法。陽明病，自汗出，或者發汗後，小便又自行通利，這是津液在體內枯竭，雖然大便乾結，但沒有脹滿疼痛的痛苦，不可用攻下之法。應當等待津液回到胃中，患者自己想要解大便，當燥屎已經到直腸，難以排出肛門的時候，就用蜜煎導法，潤滑肛門，滋潤燥屎，引導其順利排出。或者用土瓜根宣通氣機，通利燥屎；或者用豬膽汁清熱潤燥，都可以作為導便的方法，根據情況選擇使用即可。
【集注】成無己說：津液在體內枯竭，腸胃乾燥，所以大便乾結，這並非是熱邪結聚，所以不可攻下，適宜用潤藥從外部治療來引導大便排出。
張璐說：凡是多汗導致津液損傷，以及多次經過發汗、攻下後病仍不解，或者尺部脈象遲弱，平素元氣虛弱的人，應當攻下卻不能攻下的情況，都適宜用導便之法。
程應旄說：小便自行通利，說明津液沒有回到胃中，津液在體內枯竭導致大便乾結，所以患者自己想要解大便，隻是苦於無法排出。必須有這種情況出現時，才可以使用外部導便之法，滋潤腸道，腸道滋潤後，水就會流向濕潤之處，津液自然會回到胃中，所以不但大便通暢，而且小便也會從體內正常轉化。
蜜煎導方
取蜂蜜七合，將這一味藥放入銅器中，用小火煎熬，等到蜂蜜稍微凝結，類似飴糖的狀態時，攪拌它，不要讓它燒焦。等到可以做成丸的時候，雙手搓撚做成栓劑，使栓劑一頭尖銳，大小如手指，長約二寸。應當在蜂蜜熱的時候趕緊製作，冷了就會變硬。做好後將其插入肛門中，用手緊緊按住，等到想要大便的時候再取出。
《內台方》的做法是用蜂蜜五合，煎至凝結時，加入皂角末五錢，蘸取後搓撚做成栓劑，用豬膽汁或者油潤滑肛門後，將栓劑放入。
豬膽汁方
取一個大豬膽，擠出膽汁，加入少許經過炮製的醋，混合後灌入肛門內。大約一頓飯的時間，就會大便，排出宿食和穢惡之物，效果很好。
《內台方》不用醋，把小竹管插入豬膽開口處，留一端用油潤滑，插入肛門內，用手擠壓豬膽，膽汁就會自行流入肛門內。這個方法使用起來很方便。
土瓜根方缺）
【按語】土瓜，就是俗稱的赤雹。《肘後方》記載治療大便不通，采集土瓜根，搗爛取汁，用竹筒吹入肛門內。這與上麵的豬膽汁方是同樣的道理。《內台方》把土瓜根削成栓劑的形狀，放入肛門內，這是錯誤的。因為蜜製的栓劑放入肛門能融化從而潤滑大便，而土瓜根不會融化，若削成栓劑使用，恐怕就違背了仲景製方的本意。
傷寒六七天，出現視物模糊不清，眼球轉動不靈活，既無明顯的表證，也無典型的裡證，僅見大便困難，身體微微發熱，這屬於裡實之證，應當迅速攻下，適宜用大承氣湯。
【注釋】少陰病，得病兩三天，出現口燥咽乾，應當迅速攻下，適宜用大承氣湯。這是因為熱勢發展極為迅速，會消灼腎中陰水，使得津液無法上達咽喉，所以不必等到出現典型的可攻下之症，就應迅速攻下，通過瀉下邪熱，來拯救即將枯竭的腎水。若稍有遲緩，腎水就會乾涸，陽氣必然無所依附，患者會出現躁擾昏冒，如同自焚般而死亡。視物模糊不清，但眼球轉動靈活的，屬於陰證；眼球轉動不靈活的，屬於陽症。如今傷寒六七天，出現視物模糊不清，眼球轉動不靈活，這是腎水被胃中陽熱耗竭。腎水既然不能克製胃火，那麼胃火就會上熏於目，致使眼珠朦朧，視物不清，這是熱邪內結、神誌昏蒙的逐漸發展，是危險的征兆。雖然在外沒有明顯的陽熱之證，僅有身體微微發熱，在內沒有腹部脹滿疼痛，隻是大便困難，這也屬於熱結裡實，所以說“這屬於裡實之證”。應當迅速用大承氣湯攻下，瀉去陽熱，救護陰液，以保全尚未枯竭的腎水。“睛不和”，指的是眼球轉動不靈活。
【集注】方有執說：“了了”，如同“了了”，清晰明白的意思。《素問》說：陽明經主肌肉，其經脈夾鼻而行，聯絡於目。《靈樞》說：足陽明經的正經，向上循行至咽喉，出於口部，再環繞目係，與陽明經會合。又說：足陽明經的筋脈，其分支向上至頸部，夾口部兩側，會合於顴骨，向下結於鼻部，向上與太陽經會合。太陽經為目上瞼，陽明經為目下瞼。所以從視物模糊不清、眼球轉動不靈活，可知是胃家實熱。之所以要迅速攻下，是因為任脈循行於麵部進入目中，督脈向上連係於兩眼中央，各條經脈都與目相連，人的精神也貫注於目，所以應當迅速攻下。
喻昌說：少陰病有三種急下之法來救護腎水：一是本經腎水枯竭，二是肝木之邪劫奪腎水，三是脾土之邪侵犯腎水。陽明病也有三種急下之法來救護津液：一是出汗過多，津液外泄於體表；二是腹部脹滿，津液結聚於體內；三是眼睛視物不清，津液乾枯於中。綜合兩經的攻下之法來觀察病情和生理機製，就如同置身於冰壺之中，飲用上池之水，清晰明了。
張錫駒說：陽熱之火亢盛至極，陰液之水即將枯竭，所以導致視物模糊不清，眼球轉動不靈活。迅速攻下，是為了抑製亢盛至極的陽熱之火，拯救即將枯竭的陰液之水。
魏荔彤說：陽明病有燥屎應當攻下，胃家實證應當攻下，都已詳細考察其脈象和症狀。然而還有一種情況，表裡都沒有其他明顯症狀，僅從陽明胃經所表現出的細微跡象，來體察病情。比如傷寒六七天，太陽經證已罷，陽明經證已成，患者眼睛昏暗模糊，如同隔著雲霧般視物不清，這種症狀就叫做“睛不和”。陽明熱盛，沿著經絡表現出昏蒙的征象，導致眼睛失去光澤，這表明內熱熾盛而形成裡實，其病機已經顯現，再加上大便乾結困難，身體微微發熱，那麼胃家實熱就已確鑿無疑，所以說“這屬於裡實之症”，應當迅速攻下，適宜用大承氣湯。
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