六氣所引發的邪氣，侵襲人體時雖然相同，但人們受到邪氣侵襲後所患疾病卻各不相同，這是為什麼呢？這是因為人的形體有厚薄之分，正氣有盛衰之彆，臟腑有寒熱之異，所感受的邪氣，常常會根據人體臟腑的特性而發生變化，所以患病各不相同。因此，有的邪氣會隨著人體正氣虛弱而表現為虛證，有的會隨著人體正氣充實而表現為實證，有的會隨著人體臟腑偏寒而寒化，有的會隨著人體臟腑偏熱而熱化。就好比水火，水勢強盛就會使火熄滅，火勢強盛就會使水消耗，事物強盛時會發生相應的變化，這是自然的道理。如果真正明白這個道理，又何必對陽邪傳至陰經，發生寒化熱的變化感到驚奇呢？從後漢到現在，一千多年以來，人們都認為三陰經的寒邪不會發生傳變，而且把傷寒傳經的陰邪，說成是直中，難道不知道直中是中寒的病症，並非傳經的邪氣嗎？這都是因為沒有熟讀仲景的著作，所以才會產生這樣的錯誤。比如《傷寒論》中提到，下利伴有腹脹滿、身體疼痛的，應當先溫裡，然後再解表，溫裡適宜用四逆湯，解表適宜用桂枝湯，這是三陽經的陽邪傳入太陰經，邪氣隨著太陰經的特性而寒化的寒證。又如少陰病出現下利，用白通湯治療，這是太陰經的寒邪傳至少陰經的寒證。再如下利完穀不化，裡有寒而外有熱，出汗且四肢厥冷的，用通脈四逆湯治療，這是少陰經的寒邪傳至厥陰經的寒證。這些都有明確的依據，怎麼能說傷寒陰經之間不會傳變，不存在陽邪隨著陰經特性而變化的道理呢？太陰屬濕土，是純陰之臟，所以病邪一旦傳入太陰，邪氣從陰寒而化的情況較多，從陽熱而化的情況較少。從陰寒而化的，比如《傷寒論》中提到的腹滿、嘔吐食物、自行下利、口不渴、手足溫暖、時常腹部自行疼痛，適宜服用理中湯、四逆湯之類藥物的病症就是如此；從陽熱而化的，比如《傷寒論》中提到的發汗後病不解除，腹滿疼痛的，應當急下，適宜用大承氣湯；腹滿且大實痛的，適宜用桂枝加大黃湯治療的病症就是如此。因為脾與胃同處於腹中，所以腹滿、腹痛的症狀兩者都可能出現。然而腹滿是太陰經的主病，心下滿是陽明經的主病，陽明經也有腹滿的情況，是因為陽明經的腹滿與熱邪同化，所以必然伴有潮熱、自汗、不大便的症狀，而不像太陰經與濕邪同化，會出現發黃、突然煩躁、下利穢腐之物的症狀。如果能夠在腹部出現時痛、大實痛、腹滿痛的情況時，詳細審察虛實，斟酌使用溫法或下法，那麼就完全掌握了其中的要義。所以用這些內容來概括，自然就能明白太陰經病症的關鍵治法。
太陰經發生病變，會出現腹部脹滿、嘔吐、食物難以下咽、下利越來越嚴重、時常腹部自行疼痛的症狀，如果誤用攻下之法，必然會導致胸下部位痞結堅硬。
【按語】吳人駒說：“自利益甚”這四個字，應當放在“必胸下結鞕”這句話的後麵，這種說法非常正確。如果放在“吐食不下”這句話的後麵，那麼意思就是已經嘔吐且食物難以下咽，而下利越來越嚴重了。仲景又說“若下之”，就沒有什麼意義了。
【注釋】太陰，指脾經，其經脈分布在胃中，聯絡於咽喉。寒邪傳至太陰經，所以會出現腹部脹滿、時常腹部自行疼痛的症狀。寒邪沿著經脈侵犯胃腑，所以會嘔吐、食物難以下咽，這是太陰經裡氣虛弱，邪氣從寒而化的病症，應當用理中湯、四逆湯之類的方劑溫裡散寒。如果出現腹滿、咽乾、不大便、大實痛的症狀，才是太陰經裡氣充實，邪氣從熱而化的病症，應當用桂枝加大黃湯攻下。如果把太陰虛寒的腹滿疼痛，誤認為是太陰實熱的腹滿疼痛而使用攻下之法，那麼寒邪與虛弱的正氣相互搏結，必然會變為臟結、痞硬，而且下利會更加嚴重。這是太陰病全篇的提綱，後麵凡是提到太陰病的，都指的是這些症狀。
【集注】程應旄說：陽邪也會導致腹滿，通過嘔吐後腹滿會減輕，食物也能夠下咽，而現在的腹滿且嘔吐、食物難以下咽，說明這種腹滿是寒邪導致的脹滿，嘔吐是寒邪阻隔所致。陽邪也會導致下利、腹痛，下利後腹痛會隨著下利而減輕，而現在下利且時常腹部自行疼痛，說明這種下利是寒利，疼痛是寒痛。“胸下”指陰邪結聚在胸下的陰分，與陽邪結胸在胸部且按壓疼痛不同。“結鞕”，沒有陽氣來運化，就會形成堅實的陰寒之邪，與痞證的柔軟不同。陽邪是從上陷入而阻滯停留，陰邪則是從下上逆而不能歸位，寒熱有很大的區彆。
吳人駒說：下利有定時，而且腹部自行疼痛，不像有積滯那樣持續疼痛，如果把各種疼痛都當作實症，從而使用攻下之法，那麼腹滿會更加嚴重，必然會使胸下都變得痞結堅硬，而下利也會更加嚴重。
傷寒四五天，出現腹中疼痛，如果感覺有氣轉動並向下趨向少腹，這是將要自行下利的征兆。
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【注釋】傷寒四五天，正是邪氣傳入太陰經的時候。腹中疼痛，如果沒有氣轉動並向下趨向少腹的情況，屬於陽明經的病症。現在腹中疼痛，氣轉動並向下趨向少腹，這是太陰經將要出現自行下利的表現。這是仲景告誡人們，不能把各種疼痛都當作實症，而隨意使用攻下之法。
【集注】方有執說：腹中疼痛且氣轉動向下，是因為裡氣虛弱不能固攝，而寒邪向下逼迫。
張璐說：腹痛也有屬於熱邪的情況，這種疼痛必然是從下向上攻衝。如果疼痛是從上向下趨向，那麼必定屬於寒痛無疑。
魏荔彤說：這裡重點在於預防下利，而不是辨彆寒熱。玩味“若”字、“欲”字，就可以看出辨彆寒邪，自有其他方法。
自行下利而口不渴的，屬於太陰經病症，這是因為脾臟有寒，應當用溫法治療，適宜服用四逆湯之類的方劑。
【注釋】凡是自行下利且口渴的，說明裡有熱，屬於陽證。如果自行下利但口不渴，那麼就是裡有寒，屬於陰證。現在自行下利且口不渴，可知是太陰經本臟有寒，所以應當用溫法治療。“四逆輩”，指的是四逆湯、理中湯、附子湯等方劑。
【集注】程知說：這裡說的是太陰經自行下利是因為寒邪，適宜用溫法。少陰經屬腎水，熱邪侵入會耗傷腎水，所以會自行下利且口渴。太陰經屬脾土，寒邪侵入會從其濕，所以口不渴而出現下利，因此太陰經自行下利應當用溫法。
程應旄說：三陰經都屬於臟寒，少陰經和厥陰經有口渴的症狀，唯獨太陰經沒有口渴症狀，這是因為太陰經的寒邪在中焦，與龍雷之火沒有關係。少陰經中有龍火，下焦寒盛時龍火就會升騰，所以會自行下利且口渴；厥陰經中有雷火，所以會有消渴症狀。太陽一出來，雷雨就會停止，所以發熱時下利就會停止，出現厥冷時又會下利。
魏荔彤說：“自利”這兩個字，指的是沒有經過誤下、誤汗、誤吐而形成的下利，所以知道是本臟原本就有寒。
理中丸方
人參、白術、甘草炙）、乾薑各三兩。
將以上四味藥，研磨篩細，用蜂蜜調和製成藥丸，大小如雞蛋黃。用幾合開水，化開一丸，研碎後溫服，白天服用三到四次，夜間服用兩次。如果腹中沒有感覺溫熱，可增加到三到四丸，然而效果不及湯劑。湯劑的製作方法是，將這四味藥按照上述用量切碎，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一天服用三次。
加減法：如果出現臍上跳動的症狀，這是腎氣動，去掉白術，加桂枝四兩。
嘔吐較多的，去掉白術，加生薑三兩。
下利較多的，仍然使用白術。
心悸的，加茯苓二兩。
口渴想要喝水的，加白術，使白術總量達到四兩半。
腹中疼痛的，加人參，使人參總量達到四兩半。
寒邪較重的，加乾薑，使乾薑總量達到四兩半。
腹滿的，去掉白術，加附子一枚。服用湯劑後，過一頓飯的時間，喝一升左右的熱粥，微微使身體溫暖，不要掀開衣服和被子。
【集解】程應旄說：陽氣的發動，始於溫熱，溫熱之氣得到後，水穀精微就能運化，水穀之氣上升，中氣就能充足，所以名為“理中”，實際上是因為它具有調和燮理的功效，給予中焦陽氣。一般來說，陽虛就會導致中氣失守，膻中失去宣發的作用，六腑失去散布水穀精微的功能，就如同斧中的柴薪失去火焰，所以下會出現下利清穀，上會失去味覺，五臟受到侵犯，各種病症就由此產生。人參、白術、炙甘草，能夠守護中焦，乾薑味辛，能溫中焦，必須借助它來點燃釜底之薪，升騰陽氣，因此水穀進入體內，陽氣得以增長，向上輸布到肺，向下能統攝膀胱，五臟六腑都能得到氣的滋養，這就是理中丸的主旨。如果水寒相互交勝，就應當脾腎雙溫，加上附子，那麼命門陽氣得以增強，脾土之母也能得到溫養。白術補脾，遇到人參會導致氣機壅滯，所以臍下動氣、嘔吐多、腹滿的情況，都去掉白術。加桂枝是為了克製腎邪，加生薑是為了止嘔，加附子是為了消除陰寒。下利較多的，是濕邪旺盛，仍然使用白術來燥濕。口渴想要飲水，是津液不足，加白術能使水飲化為津液。心下悸，是有水停聚，加茯苓能引導水液下行。腹中疼痛，加倍用人參，是因為虛痛。寒邪較重的，加乾薑，是因為寒邪太盛。
患傷寒病，本來就有寒邪格拒的情況，醫生又誤用吐法和下法，致使寒邪格拒更嚴重，反而加重了嘔吐和下利。如果食物吃進去就嘔吐，宜用乾薑黃連黃芩人參湯治療。
【按語】在經典論述中，既沒有“寒下”這種病症，也沒有“寒下”這樣的文字表述。研讀本條下文“寒格更逆吐下”，可以知道“寒下”的“下”字，應當是“格”字，這樣文義才連貫。注釋家都解釋為胃寒下利，不僅文義不通，而且與方中黃芩、黃連的用藥不相符合。
【注釋】經典中說：“格”就會導致吐逆，“格”是吐逆這種病症的名稱。早上吃的食物到傍晚嘔吐出來，這是脾寒導致的格拒；食物吃進去馬上就吐，這是胃熱導致的格拒。“本自寒格”，是說患者本來就有早上吃的食物傍晚嘔吐出來這種寒邪格拒的病症。現在又患傷寒病，醫生看到有似乎可以用吐法、下法的症狀，就執著於常規治法，又施行吐法和下法，這就使寒邪格拒的情況因為吐下而更加嚴重，此時應當用理中湯溫養太陰脾經，加上丁香降其寒邪上逆就可以了。如果食物吃進去馬上就吐，那就不是寒邪格拒，而是熱邪格拒，應當用乾薑、人參安和胃氣，用黃連、黃芩清降胃火。
乾薑黃連黃芩人參湯方
乾薑黃連黃芩人參各三兩）
將上述四味藥，加入六升水，煮至剩下二升，去掉藥渣，分兩次溫服，每次服一升。
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