少陰病初起，患者在一兩天內，口中感覺正常，沒有燥熱或口渴，但背部卻有惡寒的感覺，應當采用灸法治療，並以附子湯為主方。
【注釋】背惡寒這一症狀，既可以出現在陽證，也可以出現在陰證。例如陽明病患者如果沒有高熱，但出現口燥、口渴、心煩，同時背部微微惡寒，這就是白虎加人參湯症。現在少陰病患者表現為隻想睡覺，病程在兩三天內，口中感覺正常，沒有燥熱，但背部卻有惡寒，這是少陰陽虛所致的背惡寒，而不是陽明病那種因熱邪蒸騰引起的背惡寒。因此，應當采用灸法，並以附子湯為主方，以助陽消陰。口燥和口和，是辨彆陽明病和少陰病的關鍵特征。
【集注】程知說：少陰病初起時，患者口中感覺正常，沒有口渴、口燥，說明體內沒有熱邪。《內經》說：“背為陽。”如果背部惡寒，說明陽氣虛弱，陰寒偏盛，寒邪的嚴重程度可以由此判斷。如果是風寒在表，患者會全身惡寒，而不僅僅是背部。采用灸法可以助陽消陰，同時用附子湯溫經散寒。《傷寒論》中提到，傷寒患者如果沒有高熱，但口燥、口渴、心煩，同時背部微微惡寒，應當用白虎加人參湯治療。這是由於陽熱內陷、陰虛所致的惡寒，與少陰病的陰寒盛的情況完全不同。陽熱內陷時，患者會出現口燥、心煩；而陰寒盛時，陰寒不能消耗津液，所以口中感覺正常。
張璐說：太陽表氣極度虛弱時，邪氣乘虛而入，侵犯少陰。因此，患者在一兩天內，雖然背部惡寒，但沒有發熱。這是陰陽兩虛的表現，與“兩感”證不同。“兩感”證表裡皆有熱邪，還可以采用發汗或攻裡的方法治療；而少陰病則是內外皆屬虛寒，沒有邪熱可以攻擊。此時隻能溫經補陽，溫補陽氣的不足，並通過灸關元穴來輔助治療。雖然這種症狀看似比發熱、脈沉的病情稍輕，但實際上更為危急。
汪琥說：張仲景在這段論述中沒有明確指出應當灸哪個穴位。常器之認為應當灸膈俞穴和關元穴，位於背部第三行。郭雍認為這裡可能有誤，應當是灸膈俞穴和關元穴。膈俞穴位於背部第二行。按理說，常器之所說的第三行穴位應當是膈關穴，而不是膈俞穴。《圖經》記載：膈關穴位於第七椎下，兩側各三寸的凹陷處，正坐取穴，是足太陽經的氣血所發之處，專門用於治療背惡寒、脊柱僵硬、俯仰困難等症狀，可以灸五壯。少陰病的寒邪多由太陽經傳入，因此應當灸這些穴位。關元穴位於腹部正中線，臍下三寸處，是足三陰經和任脈的交會穴，可以灸百壯。常器之所說的灸膈關穴，是為了溫煦體表以驅散外邪；灸關元穴，則是為了溫煦體內以助元氣。
少陰病，患者出現身體疼痛，手足發冷，骨節疼痛，脈象沉的，應當用附子湯來治療。
【注釋】這段內容是承接上一條，詳細列舉症狀，通過對比來闡述病機和治療方法。身體疼痛是一個表裡都可能出現的症狀。比如太陽病，脈象浮，發熱，惡寒，身體疼痛，手足發熱，骨節疼痛，這是表寒的表現，應當用麻黃湯來發汗解表，驅散寒邪。而少陰病則是脈象沉，沒有發熱，惡寒，身體疼痛，手足發冷，骨節疼痛，這是裡寒的表現，所以需要用附子湯來溫陽散寒。
【集注】方有執說：少陰對應腎，腎主骨，寒邪侵犯就會導致疼痛。
程應旄說：身體疼痛、手足發冷、骨節疼痛，這些症狀在太陽傷寒中也會出現。但通過脈象沉可以判斷，這是陰寒過重、寒邪凝滯所致，是裡陰過盛、表陽不足的表現，因此用附子湯來治療。
附子湯方
附子去皮，生破八片，二枚）茯苓三兩）人參二兩）白術四兩）芍藥三兩）
將上述五味藥物，用水八升煮取，煎至剩下三升，去掉藥渣後，溫服一升，每日分三次服用。
【方解】少陰是寒水之臟，所以寒邪傷人嚴重時，大多會侵犯少陰。因此，少陰病中死亡率較高。方中用兩枚附子做主藥，是因為附子藥力強，而且重任在身。附子生用，一方麵可以增強陽氣，另一方麵可以驅散身體內外的寒氣，這樣身體的疼痛自然會緩解，惡寒也會消除，手足也會變得溫暖。用人參作為輔藥，是為了鞏固人體的元氣，讓五臟六腑有根基，十二經脈有來源，脈象自然不會沉細，骨節疼痛也能緩解。再用白術來補益脾胃，芍藥來調和肝木，茯苓來利水。利水後，陽氣自然旺盛，陽氣旺盛了，陰寒就會消散。肝木調和，脾胃安和，水氣得到製約，人體的生化功能就能恢複正常，這確實是一個萬全的治療方法。如果有人因為害怕不敢使用這個方子，從而耽誤了治療，實在是非常可惜的。
少陰病，如果脈象沉，應當迅速采用溫法治療，適宜用四逆湯。
少陰病，脈象沉，患者朦朧迷糊想睡覺，如果沒有發熱、口燥的症狀，說明寒邪已經侵入臟腑，不需要猶豫，應該立即用四逆湯來溫陽祛寒，幫助陽氣恢複。
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【集注】吳人駒說：脈沉需要辨彆是虛還是實，還要看發病時間是短還是長。如果發病時間長，且脈沉而實，就需要另外討論治療方法。
四逆湯方
甘草炙，二兩）乾薑一兩半）附子生用，去皮，破八片，一枚）
將上述三種藥物，用水三升煎煮，煎至剩下約一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。體質強壯的人可以用一枚較大的附子，乾薑用三兩。
【方解】四逆湯的名稱來源於其主要治療少陰經的內外皆寒，導致四肢厥冷手腳冰涼）的症狀。方中以甘草為君藥，其甘溫的性質可以溫養陽氣；乾薑和附子作為臣藥，辛溫的特性可以助陽驅寒。甘草與乾薑、附子配合，能夠鼓舞腎陽，溫暖中焦的寒氣，起到溫煦脾胃的作用；而乾薑和附子在甘草的調和下，可以通達關節，溫暖四肢，發揮驅散陰寒、回陽救逆的作用。當腎陽得以振奮，陰寒消散後，陽氣自然向外輸送，脈象會恢複正常，手腳也會變得溫暖。
【集解】汪琥說：少陰病的脈象本應微細，患者隻想睡覺。如果輕按脈象感覺不到，重按脈象又幾乎消失，甚至沉伏不見，這說明寒邪已經深入體內，快要侵入臟腑，此時必須緊急溫陽。如果稍有延誤，患者可能會出現惡寒、蜷縮、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、無法入睡、手腳冰冷、脈象消失等症狀，各種預示死亡的症狀很快就會出現。在這種情況下，四逆湯的使用還能延遲嗎？
少陰病，出現下利腹瀉）的，用白通湯主治。
【注】少陰病患者表現為朦朧迷糊昏昏欲睡，脈象微細，已經是陽氣被陰寒困阻的情況了。如果再加上下利，恐怕會導致陰氣極度下陷，陽氣也隨之脫失。因此，方中用蔥白作為主藥，以大力通暢陽氣並使其上升；再用乾薑、附子作為輔藥，以快速驅散陰寒並緩解其下陷之勢，這樣未脫失的陽氣就能恢複了。
【集注】方有執說：少陰病出現下利，不僅在經絡，也在臟腑，是由於臟寒過重、陰寒過盛所致。用乾薑、附子治療，是為了驅散陰寒，寒氣自然就會消散。使用蔥白並命名為白通湯，是因為通暢陽氣後，陰寒自然會消退。
程知說：這裡講的是下利需要通暢陽氣。少陰病是指有脈象微細、昏昏沉沉隻想睡覺的症狀。少陰病出現下利，是陰寒極盛的表現，擔心會導致格陽陽氣被排斥在外）。因此用乾薑、附子來消散陰寒，蔥白來提升陽氣。“通”字的意思，一方麵通過溫裡使陽氣得以進入，另一方麵通過發散使陰寒容易消散。
汪琥說：腎虛無火，不能主水，所以少陰病出現下利，用白通湯是為了溫裡散寒。
白通湯方
蔥白四莖）乾薑一兩）附子生，去皮，破八片，一枚）
上述三味藥，加入三升水，煮至剩下一升，去掉藥渣，分兩次溫服。
【集解】汪琥說：這個方劑與四逆湯類似，唯獨去掉了甘草。大概是為了快速驅散寒邪，取用藥物辛烈的特性，使其迅速發揮作用，直達下焦，所以不希望用甘緩的甘草來緩和藥力。而且這個方劑尤其注重蔥白的使用，少陰經屬陰，自然界的寒氣也屬陰，兩種陰邪相合而偏重於導致下利，這樣就會使陽氣與陰邪隔絕不通。乾薑、附子的藥力，雖然能夠補益陽氣，但不能確保真陽之氣必然進入陰分之中。唯有蔥白味辛，能夠通陽氣，使陰分得到陽氣，下利才有可能痊愈。大概大辛、大熱的藥物，不過是借助它們來補益人體陽氣，但如果沒有藥物來疏通，使真陽之氣融會貫通，又怎麼能達到治療效果呢？
少陰病，出現下利且脈象微細的，應當用白通湯治療。如果服藥後下利不止，反而出現四肢厥冷、脈象消失，同時還伴有乾嘔和心煩的，應當用白通加豬膽汁湯主治。服藥後，如果脈象突然暴出，是死症；如果脈象細微但逐漸恢複的，可以存活。
【注釋】這是承接上文進一步詳細說明脈象變化，以明確病情加重的意義。少陰病出現下利且脈象微細的，用白通湯治療後，下利應當停止。但現在不僅下利不止，反而出現四肢厥冷、脈象消失，同時還伴有乾嘔和心煩的症狀，這是陰寒過盛，陽氣欲脫的表現。如果單純用熱藥治療寒證，由於寒邪過重，藥物反而會被排斥在外，無法吸收。因此在白通湯中加入人尿、豬膽汁這樣的陰性藥物，以引導陽藥進入陰分。《內經》說：“逆者從之”，就是這個道理。所謂“無脈”，是指脈象幾乎消失。服藥後再次診脈，如果脈象突然暴出，就像蠟燭將熄時的火焰突然高起，這是死症。如果脈象逐漸細微地恢複，說明真陽正在逐漸回歸，患者可以存活。因此，上文提到一旦出現下利，就立即用白通湯治療，是一種很好的方法。
【集注】程知說：這是講陰寒過盛導致陽氣被格拒在外，需要用豬膽汁來通達陰分的方法。原本用白通湯治療，陽氣應當能夠恢複。但現在不僅下利不止，反而出現四肢厥冷、脈象消失，說明陰邪更加肆無忌憚。乾嘔和心煩，說明陽藥停留在膈肌以上，無法進入陰分。這並不是藥物不能戰勝病邪，而是缺乏引導藥物進入陰分的力量。加入人尿、豬膽汁這樣的陰寒藥物，就可以引導乾薑、附子的溫性，進入被格拒的寒邪之中，從而調和逆氣。這是《內經》中“從治”的方法。
程應旄說：脈象突然暴出是死症，說明無根的陽氣突然外泄。脈象細微但逐漸恢複是可生的，說明陽氣逐漸與陰氣相交，陰氣開始接受陽氣。
白通加豬膽汁湯方
蔥白四莖）乾薑一兩）附子生，去皮，破八片，一枚）人尿五合）豬膽汁一合）
將上述三味藥物，用水三升煎煮，煎至剩下約一升，去掉藥渣，加入豬膽汁和人尿，攪拌均勻後，分兩次溫服。如果沒有豬膽汁，也可以使用。
【方解】這個方子是在白通湯的基礎上加入人尿和豬膽汁。加入人尿和豬膽汁的原因是利用它們的陰寒性質來引導陽藥進入陰分。藥物下咽後，其寒涼性質帶動陽藥進入陰分，隨後發揮溫熱的藥性。通過這種方式，既能避免寒熱藥性相互抵觸，又能調和陰陽，使上下陰陽得以貫通。
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