少陰病，想要嘔吐卻又吐不出來，心中煩躁，隻想睡覺。到了五六天的時候，出現自行下利且口渴的症狀，這屬於少陰病。因為正氣虛弱，所以需要飲水自救。如果小便顏色清白，那麼少陰病的症狀就全部具備了。小便顏色清白，是因為下焦虛寒，不能約束水液，所以導致小便色白。
【注釋】少陰病出現想嘔吐卻吐不出、心中煩躁、隻想睡覺，五六天後又自行下利且口渴，這是少陰經傳變之邪導致的寒熱兼具的症狀。如果是少陰經熱邪導致的燥熱口渴，小便顏色必定發紅，這是少陰經燥熱不能生成津液，下焦有熱的表現。現在是少陰虛寒，通過飲水自救的口渴，所以小便顏色清白，這表明少陰虛寒，不能化生津液，下焦有寒。由此可知，少陰病症狀都具備且口渴的情況，存在寒證與熱證兩種不同的類型。
【集注】成無己說：想嘔吐卻吐不出、心煩，是表邪傳入裡。如果伴有腹滿疼痛，就屬於太陰病，這裡隻是隻想睡覺，所以知道屬於少陰病。五六天是邪氣傳至少陰經的時間，如果自行下利但不口渴，寒邪在中焦，屬於太陰病；現在自行下利且口渴，是寒邪在下焦，屬於少陰病。腎氣虛，水液燥熱，所以口渴想要飲水自救。下焦虛寒，所以小便顏色清白。下利且口渴，小便顏色清白，可知不是裡熱。
方有執說：這是反複說明，提醒人們不要認為煩躁口渴都屬於熱證，以免造成誤診。
程應旄說：煩躁的症狀不都屬於少陰病，所以指出“但欲寐”來辨彆；口渴的症狀也不都屬於少陰病，所以指出“小便白”來辨彆。歸結為下焦虛寒，教導人們上焦的病症要從下焦論治。因為上焦虛弱且沒有陰液來滋養，根本原因是下焦虛弱且沒有陽氣來溫煦。兩個“虛”字都是由“寒”字引發的。又說：吐利且口渴，與豬苓湯證相同，區彆在於“但欲寐”。而且豬苓湯證，小便必定不利且顏色發紅；口渴飲水與白頭翁湯證相同，但白頭翁湯證說“因為有熱”，小便顏色也必定不白。
林瀾說：想嘔吐卻吐不出、心煩，是陽虛被格拒而浮越於上。隻想睡覺、自行下利、小便色白，表明裡寒已經很深重。這裡的口渴，與口燥舌乾的口渴不同。如果同時伴有腹滿、大便閉結、譫語等症狀，自然應當當作陽邪傳裡來治療。既然已經出現裡虛、自行下利、小便色白，那麼虛寒的情況就非常明顯了。特彆指出“下焦”，足以看出陰寒在下焦強盛，陽氣必然被格拒於上，怎麼能因為煩躁口渴就錯誤地攻下熱邪呢！
汪琥說：從整體文意來看，很像熱證，唯有小便顏色清白，可知是真寒證。這裡的“但欲寐”與熱邪導致的嗜睡不同，這種嗜睡神誌必定不昏沉，呼吸必定急促且微弱。說“屬少陰”，是為了區彆不是陽邪導致的口渴，而是體內沒有津液，通過飲水自救的口渴。試著給患者喝冷水，必定不會喝很多。仔細觀察其小便，如果顏色清白，那麼少陰虛寒的症狀就全部具備了，可知不是熱邪。
沈明宗說：這是少陰虛寒看似熱證的辨彆方法。世人隻知道四肢厥逆是虛寒證，怎知小便顏色清白才是確切的驗證呢？
吳人駒說：陽明病想嘔吐就不能入睡，在少陰病則是隻想睡覺，以此作為虛實的區彆。
少陰病，食物剛吃入口就嘔吐，心中感覺不適，想要嘔吐卻又吐不出來。剛開始得病時，手足寒冷，脈象弦遲，這是胸中存在實邪，不可使用攻下之法，應當采用吐法。如果膈上有寒飲，隻是乾嘔，就不可用吐法，應當溫裡，適宜用四逆湯。
【按語】“溫溫”，應當是“嗢嗢”。“嗢嗢”，是嘔吐飲邪的狀態。
【注釋】這一條承接上條“欲吐不吐”，詳細辨彆脈象和症狀，以明確其治法。食物入口就嘔吐，並且心中不適，想吐又吐不出，惡心不止，這不是少陰寒虛所致的嘔吐，而是胸中寒實引起的嘔吐。所以剛開始得病時脈象弦遲。弦脈主飲邪，遲脈主寒邪。而手足寒冷，是因為胸中陽氣被寒飲阻滯，不能通達於四肢。寒實之邪在胸，應當順勢使之上越而吐出，所以不可攻下。如果膈上有寒飲，隻是乾嘔有聲但沒有東西吐出，這是少陰寒虛導致的寒飲，並非胸中寒實之飲，所以不可用吐法，隻能迅速溫裡，適宜用四逆湯，或者用理中湯加丁香、吳茱萸也可以。
【集注】程知說：這裡說的是少陰病因寒飲而嘔吐，是腎中寒邪上逆，應當溫裡而不應當用吐法。想嘔吐卻吐不出，是陰邪上逆的症狀。如果剛開始得病時，邪氣還沒有深入，手足隻是寒冷而不厥冷，脈象隻是弦遲而不沉細，那麼就是邪氣實於胸中，寒邪還在表，屬於陽分，應當用吐法而不應當攻下。吐是有東西吐出，嘔則沒有東西吐出，這兩者必須分辨清楚。如果膈上有寒飲，隻見乾嘔而不能吐出東西，那麼就是陰寒上逆，應當溫裡而不應當用吐法。說“急溫”，是表明如果不溫裡，就會出現厥逆、無脈等各種變證。
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程應旄說：寒邪在胸中，按照治法不可攻下，因為是實邪，隻宜用吐法，一吐就能使陽氣通暢，吐法就是溫法。如果膈上有寒飲而乾嘔，是虛寒之邪從下向上，使寒飲停留在胸中，歸根結底不是胸本身的病症，直接用四逆湯迅速溫裡就可以了。
少陰病，脈象微細且沉，隻想躺著，出汗但不煩躁，自己想要嘔吐，到了五六天的時候，出現自行下利，又煩躁不安，不能安臥入睡，這是死症。
【注釋】這一條是對上條的進一步闡發，詳細說明脈象和症狀，強調因未能及時溫裡而導致病情惡化的含義。脈象微細且沉，隻想躺著，這是少陰寒症。本應當無汗，現在反而出汗且不煩躁，這是少陰病陽氣外亡。而且自己想要嘔吐，陰寒之邪上逆，此時正應當迅速溫裡，如果錯過這個時機不進行治療，拖延到五六天，再加上自行下利，又出現煩躁不安、不能安臥入睡，這是少陰腎中的真陽發生擾亂，向外浮越欲絕的死症。到了這個時候，即使溫裡，也來不及了。
【集注】方有執說：脈象微沉細，隻想躺著，這是少陰經本來的病症。出汗卻不煩熱，是陽氣虛弱。想要嘔吐，是經中的邪氣沒有退去。自行下利，是臟腑病症加重。又出現煩躁不安、不能安臥入睡，是陽氣將要斷絕而擾動不寧。
程應旄說：現在的醫生論治，不等到出現惡寒、身體蜷縮、四肢逆冷等症狀同時出現，就不敢用溫法，卻不知道症狀已經發展到這個地步，再用溫法已經來不及了。何況有些症狀直到死亡也不一定全部出現，那麼為何不將本論中的要旨逐一詳細研究呢：少陰病，脈象必定沉而且微細，論中一開始就揭示這一點，這已經向人們展示了可以用溫法的脈象。少陰病隻想躺著，論中又已經向人們展示了可以用溫法的症狀。在陽經出汗不可用溫法，在少陰經出汗則應當迅速溫裡，論中又懇切地向人們說明了陽氣外亡的原因。何況又有不煩躁卻自己想要嘔吐，陰邪上逆的症狀呢？那麼真武湯、四逆湯，實在就如同預先儲備三年的艾草比喻早做準備）。卻不知道提前做好準備，拖延到五六天，之前隻是想嘔吐，現在已經下利了；之前不煩躁，現在煩躁而且躁動不安了；之前隻想躺著，現在不能安臥了，陽氣虛弱而擾動不安，陰寒旺盛且更加嚴重，怎麼會不死呢？
少陰病，經過二三天還不好轉，到四五天時，出現腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，以及自利腹瀉）的，這是體內有水氣的表現。患者還可能伴有咳嗽、小便不利、腹瀉或嘔吐等症狀，應當用真武湯主治。
【注釋】心下有水氣，如果發熱、有汗、煩渴想喝水、小便不利的，屬於太陽中風，是五苓散證。如果發熱、無汗、乾嘔、不渴、小便不利的，屬於太陽傷寒，是小青龍湯證。現在少陰病，經過二三天還不好轉，到四五天時出現腹痛、腹瀉，說明陰寒已經很深了。如果小便通暢，那就是純屬寒邪而無水氣，是附子湯證。現在小便不利，還伴有咳嗽或嘔吐，這就是陰寒兼有水氣的表現：水寒之氣向外侵襲體表，就會導致四肢沉重疼痛；在體內積聚，就會引起腹痛和自利；水氣停留在上焦胸肺，就會引發咳嗽、喘息、不能平臥；停留在中焦胃腑，就會引起嘔吐或腹瀉；停留在下焦膀胱，就會導致小便不利，甚至少腹脹滿。這些症狀，歸根結底都是陰寒水氣作祟。不用五苓散，是因為這不是表熱引起的水飲；不用小青龍湯，是因為這不是表寒引起的水飲。因此，隻有用真武湯來溫陽製水。
【集注】喻昌說：在太陽篇中，提到四肢厥冷、筋脈拘急、肌肉跳動、陽氣欲脫時，會用真武湯。現在少陰病的水濕上逆，仍然用真武湯來鎮攝。這說明太陽膀胱和少陰腎，一腑一臟，都與寒水有關。腑邪屬於陽邪，可以用麻黃、桂枝配伍成青龍湯；臟邪屬於陰邪，可以用附子配伍成真武湯。
真武湯方
茯苓三兩）芍藥三兩）生薑切，三兩）白術二兩）附子炮，去皮，破八片，一枚）
將上述五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服七合，每日三次。
若患者咳嗽，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。
若小便通暢，去掉茯苓。
若腹瀉不止，去掉芍藥，加乾薑二兩。
若嘔吐，去掉附子，加生薑，使生薑總量達到半斤。
【方解】小青龍湯，主治表證未解，同時體內有水氣，是表裡內外皆為寒邪實證的病症。真武湯，則用於治療表證已經解除，但體內仍有水氣，是表裡內外皆為虛寒之邪的病症。“真武”，是北方掌管水的神靈，用它來命名方劑，是取其能夠鎮攝水邪的含義。在人體中，控製水液代謝的是脾，主持水液的是腎。腎如同胃的關閘，會彙聚水液並使水液按其特性運行。倘若腎中陽氣不足，那麼雖然脾的運化功能正常運轉，但腎的關閘不開，水液即便想要運行，又有誰來主宰呢？所以水液沒有主宰和控製，就會泛濫肆意妄行，從而出現各種相關病症。真武湯中，使用附子的辛熱之性，來強壯腎中的元陽，使水液有了主宰；用白術的苦燥之性，來健運中土，使水液得以控製。生薑的辛散，輔助附子來補陽，在溫陽之中有散水的作用；茯苓的淡滲之性，輔助白術來健運脾胃，在製水的過程中有利水的功效。尤其精妙的是芍藥的酸斂之性，加入到製水、主水的藥物之中，一方麵能夠瀉水，就像讓“子”水）盜“母”腎）虛，從而避免水液肆意妄行的隱患；另一方麵能夠收斂陽氣，使陽氣歸藏於陰，更不用擔心陽氣外越的危險。誰說寒性陰柔的藥物對陽氣沒有益處呢？而那些不明事理的人不懂得相互製約的道理。《傷寒論》中提到誤服小青龍湯發汗導致亡陽，此時使用真武湯，也是這個道理。然而，若出現下利症狀，要減少芍藥的用量，這是因為陽氣不能向外散失；增加乾薑，是因為它能溫補中焦、戰勝寒邪。水寒之邪損傷肺臟導致咳嗽，添加細辛、乾薑，是為了驅散水寒之邪；添加五味子，是為了收斂肺氣。如果小便通利，就去掉茯苓，因為此時雖然有寒邪，但水液不會停聚。如果出現嘔吐，就去掉附子，加倍使用生薑，因為病症並非在下焦，而是水液停聚在胃。所以不需要溫補腎陽來行水，隻應當溫胃以散水。配伍生薑，是因為它具有止嘔的功效。
【集解】程知說：白通湯、通脈湯、真武湯都是為少陰病下利而設的方劑。白通湯的四味藥中，附子都生用；隻有真武湯中附子熟用。因為附子生用可以溫經散寒，炮熟則能溫中去飲。白通湯等方以通陽為主，真武湯以補陽為先，所以用藥有輕重之分。乾薑能輔助生附子溫經，生薑能輔助熟附子散飲。
張璐說：真武湯的方義，本是治療少陰病，水飲內結，所以首先推重白術和附子，同時用茯苓、生薑運脾滲水，這是容易理解的。至於芍藥的微妙用法，隻有張仲景能做到。此症雖然是少陰本病，但實際上是因水飲內蓄，導致腹痛、自利、四肢沉重疼痛，而小便反而不利。如果極度虛寒，小便必然清白無禁，哪有反而不利的道理呢？此證不僅真陽不足，真陰也必然素虧，或許陰中伏有陽邪所致。若不用芍藥固護陰液，怎能承受附子的雄烈呢？
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