傷寒出現脈象浮，自汗出，小便頻數，心裡煩躁，輕微怕冷，小腿肌肉拘攣抽搐。反而用桂枝湯，想要攻治其表證，這是錯誤的。服藥後就出現手足厥冷。咽喉乾燥，煩躁不安，嘔吐氣逆的，用甘草乾薑湯治療，來恢複其陽氣。如果厥冷症狀緩解，足部轉溫，再用芍藥甘草湯治療，小腿就能伸展。如果出現胃氣不和，譫語的情況，少量給予調胃承氣湯。如果反複發汗，又用燒針治療，就用四逆湯主治。
【注】傷寒脈象浮，自汗出，這是中風的症狀；小便頻數，心煩，是裡無實熱的虛煩；輕微怕冷，是表陽虛不能抵禦外邪；小腿肌肉拘攣抽搐，是表寒收引拘急。此時應當用桂枝增桂加附子湯，來溫通經絡、止汗。現在反而用桂枝湯攻發其表，這是很大的錯誤。服藥後就出現手足厥冷，是因為陽氣因汗而亡失。咽喉乾燥，是因為陰液因汗而枯竭；煩躁，是因為陽氣失於潛藏；嘔吐氣逆，是因為陰寒之氣拒格。所以用甘草乾薑湯治療，來緩解陰寒，恢複陽氣。如果厥冷症狀緩解，足部轉溫，那麼就是陽氣已經恢複，應該再用芍藥甘草湯治療，來調和其陰，平衡陰陽，小腿就能伸展。如果胃不和而出現譫語，可知邪氣已經轉屬陽明，應當少量給予調胃承氣湯，使其輕微溏泄，胃氣調和自然就能痊愈。如果反複發汗，是說不隻是誤服了桂枝湯，而且還誤服了麻黃湯。或者又加上用燒針強迫發汗，以致亡陽症狀都出現了，那就不是甘草乾薑湯所能治療的了，所以又應當用四逆湯，來急救其陽氣。
【集注】程應旄說：脈象浮、自汗，雖然類似桂枝湯證，但頭項不痛，可知陽氣在上部自身不足；怕冷、小腿肌肉拘攣抽搐，可知陰邪又侵襲到下焦。陽虛陰盛，裡氣上逆，所以有心煩的症狀。裡陰侵犯表陽，差錯隻在“煩”字上。看結尾所說，如果反複發汗，又用燒針治療，就用四逆湯主治，可見陰證不一定是真正的直中。治療一旦失誤，寒邪就在治法中形成直中了。
問：症狀類似陽旦湯證，按照治法用藥病情反而加重，出現手足厥冷，咽喉乾燥，兩小腿拘攣抽搐而且譫語。老師說半夜手足應當轉溫，兩腳應當伸展。後來就像老師說的那樣，怎麼知道會這樣呢？回答說：寸口脈象浮而大，浮是有風邪，大是正氣虛弱，有風邪就會產生輕微發熱，正氣虛弱就會使兩小腿拘攣，病的症狀類似桂枝湯證，於是加入附子，增加桂枝用量使汗出，附子溫通經絡，這是因為陽氣亡失的緣故。出現手足厥冷，咽喉乾燥，煩躁，陽明裡邪內結，譫語煩亂，再服用甘草乾薑湯，半夜陽氣恢複，兩足應當發熱，小腿還稍微有些拘攣，再給予芍藥甘草湯，這樣小腿就能伸展，用承氣湯使大便輕微溏泄，就能止住譫語，所以知道病可以痊愈。
【注】這裡設置問答，是為了申明上條的含義。桂枝湯證應當用桂枝湯，遇到時令溫熱，或者病人本身有熱，就用陽旦湯，也就是桂枝湯加黃芩。遇到時令寒冷，或者病人本身有寒，就用陰旦湯，也就是桂枝湯加乾薑。症狀類似陽旦湯證，是說心煩似乎有熱。按照治法用藥，是說按照治法用陽旦湯。因為心煩、小便頻數、咽喉乾燥，似乎是陽旦湯證，但沒有仔細審察小腿肌肉拘攣抽搐、輕微怕冷的症狀，這是陰寒證，就用陽旦湯攻治其表，這是錯誤的。所以導致病情加重，出現手足厥冷、咽喉乾燥、兩小腿拘攣抽搐、譫語等壞症。老師說半夜手足應當轉溫，兩腳應當伸展，像他所說的那樣是什麼原因呢？回答說：診脈浮大，就是風邪致虛，不是寒邪致虛，所以由此知道隻用桂枝湯不足以治療寒邪，而要加入附子溫通經絡。即使有陽明裡邪內結、譫語煩亂等症狀，也全然不在意。而且還要再給予甘草乾薑湯，到半夜陽氣恢複，足部發熱，小腿還稍微有些拘攣，就給予芍藥甘草湯來調和其陰，這樣小腿就能伸展，接著用承氣湯治療陽明裡邪內結，所以輕微溏泄而譫語停止，病就可以痊愈了。這都是因為救治得法罷了。
陽旦湯方補）
桂枝三錢）芍藥二錢，酒焙）甘草二錢，炙）黃芩三錢，酒炒）生薑三片）大棗二枚，掰開）
以上諸藥加水煎煮，煮好後去掉藥渣，趁熱服用，不拘時間，一天服用兩三次。在這個方劑基礎上加入乾薑，就叫做陰丹湯。
甘草乾薑湯方
甘草四兩，炙）乾薑二兩，炮）
以上兩味藥，用三升水來煎煮，煮至剩下一升五合時，去掉藥渣，分兩次溫服。
芍藥甘草湯方
芍藥四兩）甘草四兩，炙）
將上述兩味藥，加入三升水，煎熬至藥液剩下一升五合，濾去藥渣，分兩次溫熱後服用。
傷寒病人經過吐法、下法治療後，又進行發汗，出現心中虛煩，脈象極為微弱。到了八九日，出現胃脘部痞塞堅硬，脅肋部位疼痛，氣向上衝逆至咽喉，頭目眩暈昏沉，經脈跳動、肌肉惕動，時間一長就會發展成痿症。
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【按語】“八九日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉”這三句，與上下文的文意不連貫，肯定是在古籍傳抄過程中出現了文字顛倒錯亂。注釋家們因為這三句，所作的注釋都繁雜瑣碎、牽強附會。其實不知這個病症，總體是由於汗出過多，嚴重損耗津液而形成的，應當使用補氣補血、益筋壯骨的藥物，曆經一年時間才有可能痊愈。
【注釋】傷寒病人在經過吐法、下法後，又再次發汗，這是治療方法不當，所以導致陽氣和陰液都虛弱。陰液虧虛，所以出現虛煩；陽氣虛弱，所以脈象微弱；陽氣微弱不能上升，所以會頭目眩暈昏沉；陰液虧虛不能濡養身體，所以經脈跳動、肌肉惕動。陽氣和陰液長期虧損，久而久之全身肢體就會失去滋養，從而導致身體乏力、筋脈軟弱，最終形成痿症。
傷寒六七天，經過峻烈的瀉下之後，寸部脈象沉且遲緩，手足厥冷，尺部脈象摸不到，咽喉不適，咯吐膿血，泄瀉下利不止，這種情況很難治療，應用麻黃升麻湯主治。
【注釋】傷寒六七天的時候，邪氣傳至厥陰經，此時正處於厥熱相互勝複的階段，醫生沒有詳細審察陰陽狀況，就使用峻烈的瀉下之法，導致病情轉變為中焦虛寒、下焦陽氣虛脫的壞證。中焦虛寒，所以寸部脈象沉遲，手足厥冷；下焦陽氣虛脫，所以尺部脈象摸不到，泄瀉下利不止。大概在未瀉下之前，陽經中還潛伏著表熱，瀉下之後，表熱就乘虛下陷，向內侵犯厥陰經，厥陰經環繞咽喉，貫穿橫膈，注入肺臟，所以出現咽喉不適，咯吐膿血。這是陰陽錯雜、表裡混淆的證候，如果溫下焦的寒，恐怕會助長上焦的熱，想要清上焦的熱，又會加重中焦的寒，所以仲景用這個麻黃升麻湯來主治，正是要告訴人們陰陽錯雜的病症難治，應當從表裡上下尋求治療方法。因為下寒上熱，本來就難以用藥溫治，裡寒且無汗，還應當解表，所以使用麻黃升麻湯，以解表和裡，清上溫下，根據具體症狀進行治療。
【集注】程知說：這裡講的是厥逆有因誤下而導致病情變化的情況。凡是傷寒熱邪熾盛的患者，其陰液必然虧虛，六七天雖然正值邪氣傳裡的時候，但如果表證仍然存在就用峻烈的瀉下之法，那麼陰液受傷而陽氣也會內陷。寸部脈象沉遲，手足厥冷，下利不止，這是損傷了陽氣，導致氣向內陷；尺部脈象摸不到，咽喉不適，咯吐膿血，這是損傷了陰液，導致熱邪向內逼迫。一次瀉下失誤，既傷了陽氣，又傷了陰液，所以病情難治，用麻黃升麻湯，來升提陽氣、調理下焦，清熱滋陰。因為傳經的熱邪，從外侵入到內裡的，仍然應當使其從內裡透出到外部。所以說：汗出病就會痊愈。
喻昌說：寸部脈象沉而遲緩，明顯是陽氣入陰的緣故，不能簡單地認為是陽氣衰微。所以雖然手足厥冷，尺部脈象摸不到，泄瀉下利不止，但可知並非是純粹的陰寒而沒有陽氣。況且咽喉不適，咯吐膿血，又是陽邪與陰邪相互搏結、上逆的征象，所以仲景特意在陰證中宣發陽氣，使汗出而錯雜的邪氣得以全部解除。
麻黃升麻湯方
麻黃二兩半，去節）升麻一兩一分）當歸一兩一分）知母十八銖）黃芩十八銖）葳蕤十八銖）石膏六銖，碎綿裹）白術六銖）乾薑六銖）芍藥六銖）天冬六銖，去心）桂枝六銖）茯苓六銖）甘草六銖，炙）
將以上十四味藥，加入一鬥水，先煮麻黃一到兩沸，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，一起煎煮至藥液剩下三升，濾去藥渣，分三次溫服，每次服藥間隔時間大約像煮三升米所用的時長，要把藥服完。服藥後汗出，病就會痊愈。
【方解】如果是單純下寒上熱而沒有表證，應當以黃連湯為治療的法則。但如今伴有表證，所以另外設立這個麻黃升麻湯，以表明要根據具體症狀靈活斟酌用藥的治療思路。升麻、葳蕤、黃芩、石膏、知母、天冬，這些屬於能升舉上行、清解邪熱的藥物，使用它們既可以避免藥物作用於下焦寒邪而助熱，又能夠滋養上焦陰液。麻黃、桂枝、乾薑、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草，這些屬於辛甘發散、走表溫通的藥物，使用它們可以使藥力不致助長上焦熱邪，並且能夠調和內裡。把藥物煎好後分三次溫服，全部服完，服藥後汗出病就痊愈。這樣的用意在於藥力和緩，不會損傷正氣，又能徹底祛除病邪。雖然脈象表現為寸脈沉遲、尺脈摸不到，症狀有手足厥冷、下利不止，但歸根結底並非純粹的陰寒邪氣致病，所以同時伴有咽喉疼痛、咯吐膿血的症狀，這是寒熱交雜、陰陽錯亂的病症，都是因為過度攻下損傷中焦脾胃所導致的病變。因此仲景使用這個麻黃升麻湯，以祛除病邪為主要目的，病邪祛除後正氣自然就會恢複安定。
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