有人問：熱在上焦，因咳嗽而導致肺痿，肺痿這種病，是怎麼得的呢？老師說：有的是因為出汗過多，有的是因為嘔吐，有的是因為消渴病而小便頻數，有的是因為大便困難，又用峻猛的藥物攻下導致泄瀉，反複耗損津液，所以才會得肺痿。又問：寸口脈象數，病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，這是為什麼呢？老師說：這是得了肺痿病。如果口中感覺辟辟乾燥，咳嗽時胸中隱隱作痛，脈象反而滑數，這就是肺癰，會咳嗽吐出膿血。
【注釋】熱在上焦，如果不咳嗽，就不會得肺痿病，因為熱病引發咳嗽，就會導致肺痿。肺熱導致肺痿的原因不止一種，有的是因為出汗過多，有的是因為嘔吐，有的是因為消渴病而小便頻繁，有的是因為大便困難，又用峻猛的藥物攻下導致泄瀉，反複耗損津液，所以使得肺熱而肺葉乾枯痿弱。肺熱葉焦，肺的清肅功能失常，水液精微不能正常布散，脾氣雖然能運化水穀精微，但精液向上輸送到肺後，肺不但不能滋養自身的乾枯，也不能將津液向內布散到臟腑，向外輸送到皮毛。那些精液停留在胸中，被熱邪煎熬，變成涎沫，侵犯肺臟引發咳嗽，不斷地唾出涎沫，因此乾枯的地方愈發乾枯，唾涎沫的情況愈發嚴重，肺痿病就形成了。如果口中感覺辟辟乾燥，不吐出濁唾涎沫，每次咳嗽時胸中就隱隱作痛，脈象數而滑，並非數而虛，那麼就不是肺痿而是肺癰，時間久了癰腫化膿破潰，就不會唾涎沫，而必然會咳嗽吐出膿血。
【集注】周揚俊說：喻昌說：行走幾步，氣息就喘鳴，連續衝擊，痰液才有所反應。《金匱要略》的治法，貴在領會其精妙的意旨，大致是要慢慢調理，滋生胃中的津液，潤肺燥，降逆氣，散開積聚的痰液，停止吐出濁唾，補充真氣，以疏通肺的細小管道，消散火熱，以恢複肺的清肅功能，就像半身痿廢以及手足痿軟無力的病症，治療方法得當，也能夠恢複。而肺就在胸中，與呼吸密切相關，難道能不努力治療嗎？肺癰屬於有形的瘀血病症，瘀血凝結適宜迅速攻下；肺痿屬於無形的氣分病症，氣受傷適宜慢慢調理。所以肺癰是實證，誤按肺痿來治療，這是使實證更實；肺痿是虛證，誤按肺癰來治療，這是使虛證更虛。這就是辨證用藥的大致原則。然而兩手寸口的脈象，原本是手太陰肺經的脈象，這裡說的寸口脈數、滑數、數實、數虛，都是指左右手三部脈而言，並非像氣口隻主右手關脈的上部。病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，一會兒就吐滿一地的，這是肺痿，說的是咳嗽但口中不乾燥。如果咳嗽時口中辟辟乾燥，那麼就是肺已經形成癰腫，火熱之毒表現在口中，咳嗽聲音上下震動，觸動癰腫，胸中就會隱隱作痛，其脈象必然呈現滑數有力，這正是邪氣正強盛的征象。通過數虛、數實的脈象來區分肺痿和肺癰，由此可知肺痿應當用補法，肺癰應當用瀉法。又說：剛見到久咳的病症，首先要預防這兩種病症，肺癰是由於五臟積聚的火邪，與胃中停蓄的熱邪，向上侵犯肺臟，肺受到火熱的熏灼，血液因此凝結，痰液將其包裹，於是形成小的癰腫。所結成的癰腫逐漸長大，那麼肺就日益脹滿，肋骨日益高聳，以至於咳嗽頻繁，痰濁像膠一樣黏稠，發熱畏寒，傍晚時尤其嚴重，麵紅鼻燥，胸部皮膚粗糙。一開始就能辨彆其脈象和症狀，屬於表證還是裡證，極力采用開提攻下的方法，沒有不能治愈的。等到血液化為膿，肺葉朽壞，大量吐出，才認識到這種病症，十有八九難以救治，感歎也來不及了。
沈明宗說：這是對肺痿和肺癰的辨彆。心位居在上焦，腎水不足，心火克製肺金，這就是熱在上焦，肺陰日益消耗，氣逆就會咳嗽，所以導致肺痿。然而《金匱要略》明確了最初發病的原因，有的是因為病後陰虛，出汗過多損傷津液，嘔吐損傷津液，消渴病導致血虛津液枯竭；有的是因為小便頻數而損傷陰氣；有的是因為大便困難，反而用峻猛的藥物攻下導致泄瀉而再次耗損津液，以至於肺金乾燥，虛熱熏蒸，所以寸口脈象數，病人咳嗽，氣弱不振，津液不能布散，化為濁唾涎沫，從而形成肺痿。如果口中辟辟乾燥，咳嗽時胸中隱隱作痛，這是風寒侵入肺中，凝滯營血形成癰腫，所以脈象滑數，咳嗽吐出膿血。因為無形的虛熱導致肺痿，所以脈象數而虛；因為有形的氣血凝滯形成肺癰，所以脈象數而實。這表明肺癰屬實，肺痿屬虛。
脈象數而虛的是肺痿，脈象數而實的是肺癰。
【注釋】這是對上一條肺痿、肺癰脈象的詳細說明。肺痿是由於熱邪耗損津液所致，屬於虛邪，所以脈象數而虛；肺癰是由於熱毒蓄積結聚所致，屬於實邪，所以脈象數而實。
【集注】李彣說：潘碩甫說：肺痿與肺癰，都是熱在上焦，它們的脈象都數，都有咳嗽，都耗損津液，沒有不同之處。但肺痿屬於肺氣虛而津液耗損，雖然有熱也不劇烈，所以不至於乾燥枯竭，雖然咳嗽但口中有濁唾涎沫，所以脈象雖然數但表現為虛象。肺癰則是氣壅塞、血凝結，邪氣強盛且熱勢劇烈，所以津液耗損後更加覺得乾燥枯竭，口中辟辟乾燥，咳嗽時胸中隱痛，津液已經乾涸，脈象本應澀滯反而滑數，是因為蓄積的熱邪腐蝕成膿，所以脈象數而實。
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尤怡說：痿，就是枯萎，如同草木枯萎而不繁茂，是因為津液耗亡而肺臟焦枯。癰，就是壅塞，如同土地壅塞而不通暢，是因為熱邪聚集而肺臟壅滯。所以它們的脈象有虛實的不同，但數脈這一點是相同的。
有人問：病人咳嗽氣逆，診脈時如何知道這是肺癰呢？病人應當有膿血吐出，吐出膿血就會死亡，這種病的脈象是什麼樣的呢？老師說：寸口脈象浮而數，浮表示感受風邪，數表示有熱邪；浮會導致出汗，數會導致惡寒。風邪侵犯衛氣，呼氣不順暢；熱邪影響營血，吸氣不順暢。風邪損傷皮毛，熱邪損傷血脈。風邪留舍在肺，病人就會咳嗽，口乾，氣喘胸滿，咽喉乾燥但不口渴，時常唾出濁沫，時常怕冷寒戰。熱邪所經過之處，血液因此凝滯，蓄積結成癰膿，吐出的像米粥一樣。在病症剛開始萌芽時還可以救治，膿成之後就會死亡。
【按語】“肺癰”之上，應當有“肺痿”二字，不然本文論述肺痿的意義就沒有著落，肯定是有脫漏缺失的內容。“脈微”的三個“微”字，應當是三個“浮”字，“微”字在文氣上不連貫，肯定是傳抄時的錯誤。
【注釋】咳嗽氣逆的病人，如何知道是肺痿還是肺癰呢？咳嗽而不口渴，吐出濁唾涎沫，脈象數而虛，通過這樣的脈象和症狀就知道是肺痿。口中乾燥，胸中隱痛，脈象數而實，通過這樣的脈象和症狀就知道是肺癰。至於導致發病的原因，肺痿前麵已經說過，而肺癰的病因還沒有提及，所以又詳細闡述了導致發熱進而引發肺痿和肺癰的原因。寸口是肺經所過之處，肺的正常脈象應當是浮澀而短，現在脈象浮而數，因此知道浮表示感受風邪，數表示有熱邪，剛開始發病時風熱在體表侵犯皮毛，那麼營衛就會受到邪氣侵襲，所以會出汗並且惡寒。病發展到後期，風熱向內留舍在肺，那麼營衛就會分彆出現病症。得肺痿病的，屬於風熱損傷衛氣，氣分有津液而無血液，津液變得渾濁，所以其症狀是咳嗽但不吐出膿血，隻吐出濁涎沫。得肺癰病的，屬於風熱損傷營血，血分有血液而無津液，血液因此凝結蓄積，所以其症狀是咳嗽但不唾涎沫，而是吐出像米粥一樣的膿血。發熱出汗、惡寒惡風、咳嗽氣喘胸滿、咽喉乾燥不口渴、呼氣不順暢、吸氣不順暢，這些是肺痿和肺癰都會出現的必然症狀。呼氣不順暢、吸氣不順暢，是說呼吸急促，出氣和吸氣都困難，並非完全不能呼吸。病症剛開始萌芽時還可以救治，是說肺臟損傷還比較輕微，膿成之後就會死亡，是說肺臟已經損壞。這是告誡人們要儘早治療，並且專門針對肺癰反複強調這一點。
肺癰，氣喘不能平臥，用葶藶大棗瀉肺湯治療。
【注釋】這是承接上一條，來說明要及時治療的意義。肺癰，是指口中辟辟乾燥，胸中隱隱作痛，脈象數實。如果再加上氣喘不能平臥，這表明邪氣在肺中壅塞非常嚴重，所以用葶藶大棗瀉肺湯，該藥大苦大寒，能峻猛瀉除肺中的邪氣，恐怕稍有拖延，膿成之後就會死亡。
葶藶大棗瀉肺湯方劑：
葶藶炒至黃色，搗成如彈子大小的藥丸）大棗十二枚）
先用水三升，煮大棗，煮至剩下二升，去掉大棗，加入葶藶，再煮至剩下一升，一次服完。
【集解】趙良說：這是治療肺癰非常關鍵的方劑。肺中產生癰腫，怎能不瀉呢？恐怕時間久了癰膿已經形成，再瀉就沒有益處了。時間久了肺氣已經虛弱，瀉下反而會損傷肺氣，趁著瘀血凝結而膿還未形成，應當趕緊用瀉下的方法來消除病邪，況且病人氣喘不能平臥，病情不也很嚴重了嗎？
肺癰患者，胸部脹滿，全身及麵目浮腫，鼻塞且流清涕，嗅覺失靈，聞不到香臭及酸辛等氣味，咳嗽氣逆上衝，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，用葶藶大棗瀉肺湯治療。方劑見上文）
【注釋】此條承接上條，進一步詳細闡述症狀，以表明治法相同。肺癰患者，胸部脹滿，咳嗽氣逆上衝，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，全身及麵目浮腫，鼻塞流清涕，嗅覺喪失，相較於氣喘不能平臥的症狀，病情似乎更為嚴重。同樣使用葶藶大棗瀉肺湯，是因為此時癰膿尚未形成。
咳嗽且胸部脹滿，畏寒寒戰，脈象數，咽乾但不口渴，時常吐出有腥臭味的濁唾，時間久了吐出如米粥般的膿液，這就是肺癰，用桔梗湯治療。
【注釋】咳嗽且胸部脹滿，畏寒寒戰，脈象數，咽乾但不口渴，時常吐出有腥臭味的濁唾，時間久了吐出如米粥般的膿液，這些是肺癰的症狀。肺癰尚未成膿時，屬於實邪，所以用葶藶之類的方劑瀉下；如今癰已破潰之後，屬於虛邪，所以用桔梗的苦味、甘草的甘味，來解除肺中的毒邪，排出癰膿。這是治療已經形成的肺癰，症狀較輕且不至於死亡者的方法。
【集注】高世栻說：吐出如米粥樣的也是膿液，為什麼上文說膿成則死呢？如果說像米粥樣的不是膿，上文既然說“蓄積結成癰膿，吐出如米粥”；這裡又說“吐出如米粥般的膿液”，既然已經吐出膿液了，怎麼會有剛開始萌芽和膿已形成的區彆呢？我認為：上文先是咳嗽氣逆，呼吸不利，之後血脈凝滯形成癰膿，陰陽血氣都受到損傷，所以膿成則死。而上一節說肺癰導致氣機不利，這一節說肺癰導致經絡不和，病在陽氣者不損傷陰氣，病在血脈者不損傷陽氣，所以可以治療。如果僅僅用“剛開始萌芽可救治，膿成則死”這兩句話來概括，這是以言辭妨害對文意的理解，怎麼可以呢？
桔梗湯方：
桔梗一兩）甘草二兩）
以上兩味藥，加水三升，煮至剩下一升，分兩次溫服，服後會吐出膿血。
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