桂枝湯去芍藥加茯苓白術湯
主治服用桂枝湯後,或者用攻下之法後,仍然出現頭項部拘緊疼痛,發熱如火燒的感覺,無汗,胃脘部滿悶且輕微疼痛,小便不利等症狀,宜用桂枝去芍藥加茯苓白術湯治療。
桂枝去芍藥加茯苓白術湯方
在桂枝湯的藥方中,去掉芍藥,加入茯苓、白術各三兩,其餘的煎服方法依照桂枝湯的煎服方法。小便通利,病症就會痊愈。
【注釋】服用桂枝湯,已經用了發汗之法,或者用攻下之法,現在仍然有頭項拘緊疼痛、發熱如火燒的感覺且無汗的表證;胃脘部滿悶、輕微疼痛、小便不利的水飲停聚裡症。無汗且表證未解,胃脘部有水氣,本應當用小青龍湯發汗。如今無汗表證未解,有水氣,胃脘部滿悶、輕微疼痛,小便不利,卻不用小青龍湯,是因為已經經過發汗、攻下,表裡正氣都已虛弱。所以仍然用桂枝湯來解除表證,去掉芍藥的酸收之性,避免其加重無汗和胃脘部滿悶的症狀;加入茯苓的燥濕滲利之性,因為水飲停聚導致小便不利。其餘依照桂枝湯的煎服方法,是說依照桂枝湯的方法來發汗。小便通利病症就會痊愈,是說水飲之病通過水道排出就會痊愈。這個方劑就是桂苓甘術湯加上生薑、大棗。其主要用意在於解肌發表,利水是其次,所以用生薑、大棗輔佐桂枝,以通暢津液而發汗。桂苓甘術湯不用生薑、大棗而增加茯苓用量,其主要用意在於利水,扶助陽氣是其次,所以加倍使用茯苓,以桂枝為君藥,在利水中扶助陽氣。所以方後沒有說依照桂枝湯的服用方法。
十棗湯
主治太陽中風表證已解,出現持續微微汗出但不惡寒,體內有水氣,表現為小便不利、嘔逆、氣短,從胃脘部到脅肋部痞滿堅硬且疼痛。這是治療水飲病的峻急方劑。
藥物組成:大棗擘開,十枚)、甘遂、大戟、芫花炒,各等分)。
將甘遂、大戟、芫花這三味藥分彆搗成散劑。用一升半水,先煮肥大的大棗十枚,煮取八合藥液,去掉棗渣,加入藥末,強壯的人服用一錢匕,虛弱的人服用半錢匕,清晨溫服。如果服藥後瀉下量少,病症沒有解除,第二天再次服藥,增加半錢匕。服藥後得到暢快的瀉下後,用稀粥調養身體。
【集注】柯琴說:仲景治療水飲病的方劑,各不相同,這是其中最為峻猛的。大凡水氣致病,或出現氣喘,或咳嗽,或心悸,或噎塞,或嘔吐,或泄瀉,病症局限在某一處。而這裡是水邪留結在體內,導致心腹脅下痞滿堅硬且疼痛,三焦氣機升降受阻難以暢通。此時表邪已經解除,不再適宜用發汗解表的方法;體內水飲實在強盛,又不是淡滲利水的藥物所能勝任的。若不選用驅逐水邪最為峻猛的藥物來攻逐,那麼中氣難以支撐,隻能束手待斃。甘遂、芫花、大戟這三味藥,都味辛苦性寒,而且毒性極強,同時使用,它們的氣味相互配合、相互輔助,因此能夠合圍水邪的盤踞之處,開通水道而使水邪大量瀉下,一舉平定水飲之患。然而邪氣所聚集的地方,正氣必然虛弱;用有毒藥物攻邪,必定會損傷脾胃,如果讓藥性平和甘緩的藥物作為主藥,那麼邪氣雖然能去除,但人的生命也會隨之受到威脅。但這幾味藥毒性極大,人參、白術無法作為主藥來製約它們,甘草又與甘遂相反,所以選用十枚肥大的大棗作為主藥,一是為了顧護脾胃,二是為了緩和藥物的峻猛毒性。服藥後暢快瀉下後,用稀粥調養身體,一是使水穀之氣充實體內,二是使邪氣不再發作。這就是仲景運用有毒藥物治療疾病的方法,既完美又妥善。不明醫理的人被“甘味會導致中滿”的說法迷惑,而不敢使用,哪裡懂得相互製約的道理呢?
大乘氣湯
主治多種病症:陽明病,出現潮熱,手足不斷出汗,譫語且汗出較多,胃中燥熱而獨自言語,如同見到鬼的狀態,氣喘、頭目昏蒙不能安臥,腹部脹滿疼痛,脈象滑實;還包括目中視物不清,眼珠轉動不靈活;以及少陰病,剛開始得病,就出現口燥咽乾;又有自行下利,瀉出的是色純青的清水,胃脘部疼痛,口燥舌乾;若病至六七天,出現腹脹且不大便的情況,也可用該方。
藥物組成:大黃用酒洗,四兩)、厚樸半斤)、枳實炙製,五枚)、芒硝三合)。
將以上四味藥,加入一鬥水,先煮厚樸、枳實這兩味藥,煮取五升藥液,再加入大黃,煮至藥液為二升,濾去藥渣;接著加入芒硝,再上火稍微煮一二沸,分兩次溫服。服藥後得以下泄,就停止服用後續藥物。
小乘氣湯
藥物組成:大黃四兩)、厚樸炙製,去掉外皮,二兩)、枳實三枚)。
將以上三味藥,加入四升水,煮取一升二合藥液,濾去藥渣,分三次溫服。初次服藥後應當會大便,如果沒有,就再次服用,以瀉下為度。服藥後大便通暢就停止服用。
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【集注】柯琴說:各種病症大多因氣而起,體內穢物不能排出,是由於氣機不暢。所以攻下積滯的方劑,必定要用調理氣分的藥物,因此以“承氣”命名方劑。方劑分為大承氣湯和小承氣湯,有兩個含義:厚樸用量比大黃多一倍,是以調理氣分的藥物為君藥,所以名為大承氣湯;大黃用量比厚樸多,是以調理氣分的藥物為臣藥,所以名為小承氣湯。藥物味多則藥性猛烈,製成大劑量服用,目的是使患者能夠大量瀉下,所以稱為“大”;藥物味少則藥性緩和,製成小劑量服用,目的是微微調和胃氣,所以稱為“小”。而且煎藥方法也有精妙含義,大承氣湯用一鬥水,先煮枳實、厚樸,煮取五升藥液,濾去藥渣,再加入大黃,繼續煮取二升,最後加入芒硝,這是為什麼呢?因為生用的藥物氣銳而作用先發揮,熟用的藥物氣純而作用和緩,仲景希望芒硝先化解燥屎,大黃隨後通導腸道,之後枳實、厚樸消除痞滿症狀。而小承氣湯將三味藥一同煎煮,不分先後順序,同樣是大黃,但煎藥方法不同,由此可見仲景微微調和胃氣的用意。
喻昌說:《金匱要略》中治療痙病,若出現胸部脹滿、牙關緊閉、身體向後反張不能著床,腳痙攣拘急、牙齒咬得很緊的症狀,可以使用大承氣湯,這是在生死邊緣挽救生命的方法。《靈樞》說熱盛而發痙的會死亡,症狀表現為身體強直如折、抽搐、牙齒咬緊。這裡所說的身體向後反張不能著床,就是“腰折”的另一種表述。腳痙攣拘急,就是“抽搐”的另一種表述。而且牙齒咬緊加上胸部脹滿、牙關緊閉,表明上、中、下三焦熱邪充斥,很快就會死亡。在傷寒病症中,腹部脹滿可以攻下,胸部脹滿則不可以攻下,然而使用這個方劑時,要知道所說的胸部脹滿,是指邪氣還在表,所以不可攻下。而這裡的病症是熱邪入裡極深極重,不可相提並論,況且陽熱極盛,陰血馬上就會消亡,即使稍微攻下,還不足以克製陽熱、挽救陰液。所以用這個方劑來承接那一線陰氣,使陰氣不被陽熱完全劫奪,從而得以存活的人很多。“可與”二字很靈活,臨床要斟酌使用,原本就不是固定不變的方法。既有攻下會重傷陰氣的嚴重告誡,又有攻下可急救陰氣的靈活方法,學醫之人想要深入鑽研,關鍵就在這裡。
調胃乘氣湯
主治表證已解且有汗,裡熱卻未消除,胃氣因之不和,疾病未能痊愈的病症。
藥物組成:大黃用酒洗,四兩)、甘草炙製,二兩)、芒硝半斤)。
將以上三味藥,加入三升水,先煮大黃、甘草這兩味藥,煮取一升藥液,濾去藥渣,再加入芒硝,稍微煮至沸騰,少量地溫熱服用。
【注釋】三個承氣湯之所以如此命名,稱“大承氣湯”,是製成較大劑量服用,想要快速攻下病邪;稱“小承氣湯”,是製成較小劑量服用,想要緩慢攻下病邪。而稱“調胃承氣湯”,則具有調和、承接、順護胃氣的含義,並非像大承氣湯和小承氣湯那樣專門用於攻下。經典中說:熱邪在體內熾盛,治療要用鹹寒之藥;火邪在體內熾盛,治療要用苦寒之藥。以大黃的苦寒為君藥,以芒硝的鹹寒為臣藥,兩味藥並用,攻下熱邪、瀉火的藥力就具備了。再佐以甘草的緩和之性,在大黃與芒硝之間進行調和,並且少量地溫熱服用,使藥力不至於峻猛,這樣就不會快速瀉下,從而起到調和胃氣的作用。
更衣丸
主治津液不足,腸胃乾燥,進而導致大便不通的病症。
藥物組成:朱砂研如飛麵,五錢)、蘆薈研成細末,生用,七錢)。
製作時滴入少許好酒,調和製成藥丸。每次服用一錢二分,用好酒送服。
【集注】柯琴說:胃是後天之本,胃氣不足固然會生病,胃氣太過也會生病。然而胃氣太過又有陽盛陰虛的區彆。太陽、陽明兩陽合明,導致胃家實熱,仲景因此創製三承氣湯來攻下實熱;三陽經燥結致使津液耗亡,前代賢醫又創製更衣丸來潤燥通便。古人進入廁所必定更換衣服,所以用“更衣”為該方命名。朱砂以汞為主體,性寒且沉重,能重墜下達;蘆薈以汁液為本質,味苦且膏潤,能向下滋潤。二者兼具大寒大苦的性味,能夠潤燥通便,使燥結之邪從上疏導至下,從而打開胃的通道。將它們合製成丸劑,二者相互配合,效果極為顯著,功效十分迅速,實在是令人難以想象。
麻仁丸
又名脾約丸)
主治腸胃燥熱,出現大便秘結,同時小便頻數的病症。
藥物組成:麻子二升)、芍藥半斤)、枳實半斤)、大黃去掉外皮,一斤)、厚樸去掉外皮,一斤)、杏仁去掉外皮後煎熬,碾碎成脂,一升)。
將以上六味藥研成粉末,用煉蜜製成如梧桐子大小的藥丸。每次用溫水送服十丸,一日服三次;可逐漸增加藥量,以大便通暢為度。
【集注】成無己說:“約”,有約束、約結的意思。經典中說:水飲進入胃中,水穀精微之氣遊溢出來,向上輸送至脾,脾氣將水穀精微散布,向上歸於肺,肺氣通調水道,向下輸送至膀胱,於是水精得以四處布散,五經得以通行。如今胃熱強盛而脾陰虛弱,約束了津液,使其不能四處布散,隻能輸送至膀胱,所以小便頻數而大便乾結,因此稱為脾約。麻仁味甘性平且滋潤,杏仁味甘性溫也滋潤。經典說:脾喜歡緩和,若脾氣急,應趕緊食用甘味藥來緩和它。《本草》說:潤劑可以去除燥邪。所以以麻仁為君藥,杏仁為臣藥。枳實能破除結滯,厚樸可瀉除脹滿,所以作為佐藥。芍藥能調和中焦,大黃可通導下行,所以作為使藥。
朱震亨說:既然說是脾約,這是因為血液乾枯、火邪燔灼、津液枯竭,按理應當滋陰降火,這樣津液自然會生成,又怎麼會有便秘呢?這個方劑隻有在熱邪嚴重且體質壯實的人身上才可使用,如果熱邪輕微且體質虛弱的人使用,反而會導致更加乾燥枯竭的痛苦。
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